CC BY
20
УДК 618.2:616.329-002.828
А.А. ЕВСТРАТОВ1, О.Ю. ЕВГРАФОВ1, М.А. ЗАВАРУХИНА1, Д.Р. САБИРОВА2
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Ахалазия кардии и кандидозный эзофагит во время беременности
Евстратов Алексей Андреевич — заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии № 2, тел. +7-987-296-22-24, e-mail: [email protected]
Евграфов Олег Юрьевич — заведующий акушерским обсервационным отделением, тел. +7-917-269-72-71, e-mail: [email protected] Заварухина Мария Андреевна — врач — анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии № 2, тел. +7-960-040-77-77, e-mail: [email protected]
Сабирова Диана Ринатовна — ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-987-297-00-87, e-mail: [email protected]
Ахалазия кардии — заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера, вследствие чего происходит нарушение проходимости пищевода. Основными симптомами заболевания являются: дисфагия, боли за грудиной и регургитация пищи. Эзофагография с контрастированием барием и пищеводная манометрия позволяют подтвердить диагноз у большинства пациентов. На обзорной рентгенограмме грудной полости отсутствует газовый пузырь желудка, и в некоторых случаях определяется цилиндрическая масса в области средостения за аортой. После контрастирования барием визуализируется расширенный пищевод, наполненный жидкостью, с суженной дистальной частью. Лечение ахалазии кардии включает терапию нитратами и блокаторами кальциевых каналов, пневматическую дилатацию под эндоскопическим контролем и эзофагомиотомию. На фоне ахалазии кардии может развиться грибковый эзофагит, чаще всего вызванный грибами рода Candida. Рассмотрен клинический пример беременной пациентки, у которой было диагностировано данное заболевание.
Ключевые слова: ахалазия кардии, кандидозный эзофагит, осложнения беременности.
A.A. EVSTRATOV1, O.Yu. EVGRAPHOV1, M.A. ZAVARUKHINA1, D.R. SABIROVA2
1 Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Achalasia of cardia and candidal esophagitis during pregnancy
Evstratov AA — Head of the Department of Reanimation and Intensive treatment №2, tel. +7-987-296-22-24, e-mail: [email protected] Evgraphov O.Yu. — Head of the Department of Observational Obstetrics, tel. +7-917-269-72-71, e-mail: [email protected] Zavarukhina MA — Anesthesiologist-Reanimatologist of the Department of Reanimation and Intensive treatment №2, tel. +7-960-040-77-77, e-mail: [email protected]
Sabirova D.R. — Resident of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. +7-987-297-00-87, e-mail: [email protected]
Achalasia of cardia is the disease characterized by the absence or insufficient reflex relaxation of the lower esophageal sphincter, whereby violation of esophageal obstruction occurs. The main symptoms are: dysphagia, chest pain and regurgitation of food. Esophagographic with contrast by barium and esophageal manometry allows confirmation of the diagnosis in the majority of patients. Gastric air bubble is absent on roentgenologic flat plate of the chest cavity and in some cases a cylindrical mass in the mediastinum of the aorta is determined. After staining with barium an advanced esophagus, fluid-filled, with narrow distal part is visible. Treatment of achalasia of cardia includes treatment by nitrates and calcium channel blockers, pneumatic dilatation under endoscopic control and esophagomyotomy. Against the background of achalasia of cardia, fungal esophagitis, most often caused by fungi of the genus Candida, can develop. A clinical example of a pregnant patient who was diagnosed this disease is considered. Kew words: achalasia of cardia, candidal esophagitis, complications in pregnancy.
66 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
Ахалазия кардии — это моторное заболевание гладких мышц пищевода, при котором нижний пищеводный сфинктер не расслабляется при глотании, и в пищеводе возникают неперистальтические сокращения [1]. Распространенность заболевания — 8 человек на 1 миллион [2]. В основе заболевания лежит поражение интрамуральных нейронов. Первичная идиопатическая ахалазия кардии встречается в большинстве случаев. Другие случаи ахалазии кардии включают гастроэзофагеальную обструкцию, вирусную инфекцию, генетическое наследование, аутоиммунные заболевания [3]. Неврологический дефект может быть вторичен из-за карциномы желудка, лимфомы, болезни Чагаса, инфильтративных заболеваний сфинктера (амило-идоз или саркоидоз) и т.д. Основными симптомами заболевания являются: дисфагия, боли за грудиной и регургитация пищи. Дисфагия появляется
Таблица 1.
Динамика лабораторных показателей
рано, при употреблении жидкой или твердой пищи, усугубляется при стрессе и быстром употреблении пищи. Другие симптомы включают тошноту, рвоту, аспирацию содержимым пищевода в легкие и респираторный дистресс синдром, дефицит питания и снижение веса. Течение заболевания хроническое с прогрессированием дисфагии и потерей веса [1].
Эзофагография с контрастированием барием и пищеводная манометрия позволяют подтвердить диагноз у большинства пациентов. На обзорной рентгенограмме грудной полости отсутствует газовый пузырь желудка, и в некоторых случаях определяется цилиндрическая масса в области средостения за аортой. После контрастирования барием визуализируется расширенный пищевод, наполненный жидкостью, с суженной дистальной частью. Манометрия пищевода выявляет высокое или нормальное давление нижнего пищеводного
25.01.17 26.01.17 28.01.17 29.01.17 30.01.17 1.02.17 3.02.17 10.02.17
Лейкоциты (4-10,4х109/л) 16 16,1 (п11, с78, э1, м2, л8) 13,1 11,0 13,8 6,8 5,0 5,6
Тромбоциты (180-320х109/л) 423 384 301 295 262 260 224
АЛТ (7-40 МЕ/л) 69 73 53 45 21 13
АСТ (10-30 МЕ/л) 78 64 44 60 45 29
Мочевина (2,5-4,0 ммоль/л) 19,1 25 12,4 6,9 3,4 3,5 4,5 2,5
Креатинин (44-100 мкмоль/л) 367 394 109
Билирубин об. (3,4-17,1 мкмоль/л) 13,8 21 11,5 9,9 13,2 5,3 11,3
Общий белок (65-85 г/л) 65,5 67,6 59,2 59,2 60,2 54,9 50,9 59,3
ПТИ (70-100%) 63 60 83,7 46,5 45 38 26,1 90
Натрий (136-145 ммоль/л) 133,7 139 135,7 138 148 145
Калий (3,6-6,3 ммоль/л) 3,4 3,6 3,7 3,9 4,1 3,9
ЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
сфинктера в покое, неполное его расслабление при глотании и отсутствие перистальтики в пищеводе. Эндоскопическое исследование пищевода помогает исключить вторичные причины ахалазии кардии, например, при карциноме желудка [1]. Как следствие функциональной обструкции нижнего пищеводного сфинктера и стаза пищи может возникнуть кандидозный эзофагит при ахалазии кардии. Лечение ахалазии кардии включает терапию нитратами и блокаторами кальциевых каналов, пневматическую дилатацию под эндоскопическим контролем и эзофагомиотомию. Пневматическая дилатация противопоказана при кандидозном эзофагите, так как увеличивается риск перфорации и диссеминации микроорганизмов. Эзофагомиотомия противопоказана при беременности вследствие риска анестезии и развития осложнений [4]. Лечение кандидозно-го эзофагита заключается в системном применении противогрибковых препаратов.
Клинический случай
Пациентка К., 31 года поступила в ПЦ РКБ 25.01.17 на сроке 30 недель беременности, рост 172 см, вес 42 кг. На момент поступления жалобы на слабость, сильную головную боль, тошноту, рвоту до 10 раз в сутки. Из анамнеза: жалобы на острую головную боль появились с 16.01.17. Отмечает тошноту, рвоту после еды в течение 3 месяцев. За это время снизилась масса тела на 20 кг. При осмотре: общее состояние тяжелое за счет интоксикации. Кожа сухая. Общая кахексия. Язык сухой с коричневым налетом. АД 98/60 мм рт. ст., пульс 88 уд/мин, температура 36,70С. Начата терапия: инфу-зионная с коррекцией электролитных нарушений (глюкозо-калиевая смесь 440 мл в/в 3 р/д, стеро-фундин 500 мл 3 р/д в/в, реамберин 500 мл 1 р/д, р-р магния сульфата 5 мл 25%), противоязвенная (фамотидин 40 г 1 р/д в/в), противорвотная (ме-токлопрамид 2,0 в/в 3 р/д), десенсибилизирующая (димедрол 2,0 1 р/д в/м), профилактика РДС плода (дексаметазон 12 мг №2 в/м), энтеральное питание.
При ультразвуковом исследовании выявлено некоторое увеличение печени и повышение эхогенно-сти паренхимы обеих почек. В мазке из влагалища на степень чистоты обнаружены лейкоциты в большом количестве и грибы рода Candida.
Пациентка иммунокомпетентна: от 25.01.17 ИФА на ВИЧ отрицательный, ИФА на HbS отрицатель-
ный, ИФА на гепатит С отрицательный, МРП отрицательный. 27.01.17 произведена эзофагогастродуо-деноскопия: пищевод-просвет проходим, в просвет вдаются рыхлые творожистые белесые наложения на всем протяжении, слизистая под наложениями контактно ранима, гиперимирована, кардия спаз-мирована, аппарат введен не с первого раза, в просвете мутное жидкое содержимое.
Выставлен диагноз: «Беременность 30 недель. Тазовое предлежание плода. Острое маловодие. СЗРП 3-й степени. ХФПН. Кахексия. Ахалазия кардии. Кандидозный эзофагит. Кандидозный кольпит».
К терапии добавлена антифунгальная терапия (флуконазол 200 мл в/в через день).
Протеинограмма от 3.02.17: альбумины 35,8%, альфа-1-глобулины 8,0%, альфа-2-глобулины 12,2%, бета-глобулины 11,5%, гамма-глобулины 32,5%. После курса антифунгальной терапии у пациентки уменьшились дисфагия и боли, нормализовались лабораторные показатели, начала самостоятельно принимать полужидкую пищу. 5.02.17 началась родовая деятельность, 5.02.17 произошли роды живым плодом женского пола в ягодичном предлежании массой 1600 грамм, рост 48 см, по шкале Апгар 7-8 баллов. На 5 день после родов в удовлетворительном состоянии выписана из Перинатального центра РКБ.
Заключение
Диагноз «ахалазия кардии и кандидозный эзофагит» должен рассматриваться у беременных с неподдающейся лечению тошнотой и рвотой, снижением веса во время беременности. Для подтверждения диагноза должна быть проведена эзо-фагогастродуоденоскопия с биопсией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed. — New York: McGraw Hill, 2005. — P. 1644-1645.
2. Mayberry J.F., Rhodes J. Achalasia in the city of Cardiff from 1926 to 1977 // Digestion. — 1980. — 20. — P. 248-252.
3. Park W., Vaezi M.F. Etiology and pathogenesis of achalasia: the current understanding // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — 100. — P. 1404-1414.
4. Fiest T.C., Foong A., Chokhavatia S., Successful balloon dilatation of achalasia during pregnancy // Gastrointest Endosc. — 1993. — 39. — P. 810-2.
