CC BY
24психиатрия
Агрессивные формы поведения при эпилептической болезни (обзор литературы)
С. В. Корнилова
Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского, г. Москва
Цель обзора: анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвященных проблеме агрессивного поведения у пациентов с эпилепсией.
Основные положения. Агрессивное поведение является одним из часто встречающихся нарушений при эпилепсии. В обзоре рассмотрены факторы риска возникновения агрессии при эпилепсии, взаимосвязь между локализацией эпилептического очага и характером агрессии; дана оценка агрессивного поведения в рамках различных психопатологических состояний. Отмечается распространенность при эпилептической болезни депрессивных расстройств и суицидального поведения. Показана связь отдельных форм пароксизмальных состояний, свойственных эпилепсии, и их стадий с агрессивным поведением.
Заключение. Изучение распространенных психических нарушений у пациентов с эпилепсией, таких как депрессия, тревожность, психоз и, особенно, агрессия, имеет большое значение для профилактики суицидального поведения, предотвращения криминальных ситуаций и улучшения качества жизни пациентов.
Ключевые слова: эпилепсия, агрессия, локализация эпилептического очага, суицидальное поведение.
Aggressive Behavior in Epileptic Disease: Literature Review
S. V. Kornilova
V. P. Serbsky State Scientific Center for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Objective of the Review: To analyze Russian and foreign publications concerning aggressive behavior in patients with epilepsy. Key Points: Aggressive behavior is a common feature of epilepsy. This review identifies the risk factors for aggressive behavior in epilepsy, describes the relationship between the localization of the epileptogenic zone and the type of aggression, and assesses aggressive behavior associated with different forms of psychopathology. The authors also draw attention to a high prevalence of depressive disorders and suicidal behavior in epilepsy patients. In addition, they describe the correlation between certain paroxysmal conditions typically seen in epilepsy and their stages, on the one hand, and aggressive behavior, on the other.
Conclusion: An evaluation of mental disorders commonly seen in epilepsy, such as depression, anxiety, psychosis, and, particularly, aggression, is crucial in preventing suicidal behavior and criminal activities and improving patients quality of life. Keywords: epilepsy, aggression, localization of the epileptogenic zone, suicidal behavior.
Агрессивное поведение у лиц, страдающих эпилепсией, часто является одним из первых симптомов заболевания, своевременная и правильная оценка его имеет большое значение для ранней диагностики психических нарушений. Цель обзора: анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвященных проблеме агрессивного поведения у пациентов с эпилепсией.
Ярость и агрессивность как характерные особенности поведения некоторых больных эпилепсией впервые описаны И/. К. СошегБ (1881). В дальнейшем агрессивные проявления были отмечены и другими авторами, которые относили к этой категории нарушений различные эпизоды «расстроенного поведения»: от импульсивной раздражительности до «относительно непровоцируемой ярости» и нападения [24, 28]. Учитывая чрезвычайное многообразие расстройств поведения у больных эпилепсией (злость, напряженность, склонность к опасным поступкам), не исчерпывающееся понятием «ярость эпилептическая», А. Г. Земская и соавт. (1983) выделили синдром агрессивного расстройства поведения у больных эпилепсией. Его можно определить как непроизвольное, внезапно возникающее состояние, характеризующееся аффективными реакциями на фоне сохраненного или измененного сознания, проявлениями, опасными для самого больного и окружающих [5].
В современных исследованиях большое значение придают факторам риска возникновения агрессии у больных, страдающих эпилепсией. Одной из причин возникновения агрессивных форм поведения является конституциональная, генетически обусловленная личностная аномалия (экспло-
зивный характер). Важную роль в происхождении агрессии при эпилепсии играют условия воспитания, связанные с ранним развитием заболевания, частыми госпитализациями, отсутствием адекватного школьного обучения и социального окружения [34]. Выделены следующие факторы, оказывающие существенное влияние на агрессивность у лиц с эпилепсией: сопутствующие психические расстройства, инвалидность, количество принимаемых лекарств и продолжительность заболевания [45].
При рассмотрении вопросов взаимосвязи между эпилепсией и насильственными действиями необходимо отметить характерные для таких больных периодические вспышки агрессивности или насилия, которые значительно превосходят по своей выраженности вызвавшие их психосоциальные стрессы [25].
Много внимания в литературе уделяют выявлению взаимосвязи локализации эпилептического очага и характера психопатологических нарушений, в том числе агрессивных форм поведения. Так, поражение орбитофронтальных связей, в том числе гиппокампа или околосерповидной области, приводит к изменению личности с появлением выраженных нарушений норм социального поведения. Поведение такого типа получило название «орбитофронтальный синдром». Оно включает повышенную раздражительность, расторможен-ность, импульсивность, бестактность, болтливость, эмоциональную лабильность со склонностью к эйфории и, наряду с этим, снижение критической оценки своих поступков, безответственность и лень [8].
Корнилова Светлана Викторовна — к. м. н., старший научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «ФМИЦПН им. В. П. Сербского» Минздрава России. 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23. E-mail: [email protected]
Неврология Психиатрия №5 (106) — №6 (107) /2015 | | 41
i psychiatry
Височные доли, являясь основной частью лимбической системы, принимают участие в формировании эмоциональных реакций, страха, сексуального поведения, чувства голода, агрессии и пр. Описана связь между поражением височной доли у больных эпилепсией и агрессивным поведением [17, 21, 51]. Тревога, депрессия с суицидальными мыслями, другие аффективные и шизофреноподобные психозы, а также поведенческие расстройства, особенно агрессия, наиболее часто отмечаются при височной эпилепсии. Среди поведенческих нарушений при данной локализации эпилептического очага выделяют конфликтность, импульсивность, грубость, «брутальность» [42]. С возрастом при персистировании приступов у большинства пациентов появляются стойкие нарушения психики, обусловленные вовлечением в патологический процесс обеих височных долей [16].
Агрессия может наблюдаться при поражении обоих полушарий, причем расположение очага в доминантной геми-сфере клинически проявляется наличием у больных «катастрофических реакций», а при патологии субдоминантного полушария характерны колебания настроения, «аффективная напряженность, которая требует разрядки» [48]. У лиц мужского пола с агрессивными формами поведения по отношению к людям из ближайшего окружения при электрофизиологическом исследовании обнаружено поражение фронтотемпоральной области обоих полушарий [49].
Патология структур лимбической системы играет определенную роль при формировании аутоагрессии. V. Б. 1Каша-с1папСга1 (1998) установил, что при повторяющихся ее приступах происходит разрушение нейронов глубинных отделов височных долей, предохраняющих лимбическую систему от избыточного возбуждения. В результате формируются патологические связи и ненормальные пути циркуляции импульсов в лимбической системе, что в дальнейшем ведет к выработке устойчивых стереотипов патологического поведения.
В настоящее время проявления агрессии оценивают преимущественно в рамках того или иного психопатологического расстройства. Одним из аспектов данной проблемы является взаимосвязь агрессивных форм поведения и эпилепсии [6, 9, 17, 21, 47].
Обсуждая вопрос специфичности психических расстройств при эпилепсии, многие авторы указывают на преобладание у данной категории больных аффективных нарушений [6, 7, 10, 22, 38]. При этом депрессию считают наиболее часто встречающимся расстройством [30, 36, 38], ее рассматривают как выражение собственно эпилептического процесса [19], описывают коморбидность и патогенетическое единство аффективных нарушений тревожного и депрессивного спектра и эпилепсии [12]. Продемонстрированы высокая корреляция уровня тревоги с молодым возрастом и небольшой длительностью заболевания и достоверная ассоциация выраженности тревоги и депрессии с низким качеством жизни [14].
Ряд специалистов полагают, что суицидальные действия вследствие депрессии следует рассматривать как ауто-агрессивные состояния. Указывают также, что суицидальные мысли — «обязательный» симптом эпилепсии [43]. Распространенность суицидальных мыслей у больных эпилепсией больше, чем у лиц без нее (24% и 13% соответственно) [50]. Суицидальное поведение (в том числе неудачная попытка самоубийства, прерванная попытка, подготовительные действия или поведение с самоагрессией) наблюдается в 21,1% случаев [33]. Риск самоубийства при эпилептической болезни обычно возрастает [23].
Выделены три наиболее распространенных фактора риска, связанных с суицидальностью: наличие тревожных расстройств, попытки самоубийства в прошлом, наследственные расстройства настроения [39]. Депрессии и тревога с суицидальными мыслями и тенденциями, эмоциональная лабильность — самые частые симптомы эпилепсии вне зависимости от того, являются ли они проявлением припадка или отмечаются в межприпадочном периоде [41].
На риск самоубийства у больных эпилепсией влияют психиатрические, демографические и социально-экономические факторы. Статистически значимо высокий риск суицида зафиксирован в первые полгода после постановки диагноза [26]. Среди факторов риска у указанного контингента больных — операции, проводимая терапия (суицидальные тенденции в 5 раз выше у больных, получающих фармакологическую терапию), наиболее часто отмечаются наличие в течение длительного времени психических расстройств (аффективных состояний, шизофреноподобных нарушений), наркомания и токсикомания [52].
Акты физического насилия у больных эпилепсией связаны с особенностями их характера — повышенной возбудимостью, «огневой», по выражению П. Б. Ганнушкина, раздражительностью, злобностью, эгоцентризмом, мстительностью и одновременно склонностью к брутальным и агрессивным поступкам [2, 47]. Агрессия возникает у пациентов вследствие характерологических изменений и проявляется в виде неадекватной по длительности и интенсивности реакции [1].
Ряд исследователей подчеркивают наличие психотической симптоматики, поведенческих расстройств, что обусловливает аномальное, и в первую очередь агрессивное, поведение больных [11, 13, 24, 35]. В основе агрессивности в ряде случаев лежат эпилептические эквиваленты и хронические изменения психики.
Пред-, после- и межприпадочные эпизоды агрессии могут возникать в структуре преходящих психотических состояний: дисфорических, сумеречных, онейроидных, делириозных. В сумеречных состояниях сознания, при эпилептическом делирии, при остром параноиде у пациентов появляется стремление к жестокости [3]. Больной в состоянии расстроенного сознания может осуществлять агрессивные действия, в которых находят отражение определенные «понятные» мотивы и тенденции, наблюдавшиеся в отношении тех или иных лиц еще до болезненного эпизода [18]. Психопатологические феномены эпилептического онейрои-да нередко служат патологическим побудительным мотивом к совершению общественно опасных действий, отличающихся особой тяжестью и жестокостью [4].
Многие авторы связывают проявления агрессивности и насилия с поведенческими расстройствами, нарушением социального функционирования [6, 10, 35]. Описан так называемый второй тип эпилептической энцефалопатии, характеризующийся психическими, когнитивными, поведенческими и социальными нарушениями при отсутствии эпилептических припадков [11]. При прогредиентном течении эпилепсии имеют место грубые нарушения поведения с мориоподобным оттенком настроения, дисфориями, агрессивными тенденциями и нелепым поведением. В рамках гиперстенического типа дисфорий при эпилепсии выделен эксплозивный вариант, который проявляется снижением настроения, чрезмерной раздражительностью, взрывчатостью, постоянной готовностью к конфликту, гневливостью, злобностью, иступленной яростью, агрессией по отношению к окружающим, разру-
психиатрия i
шительными действиями, психомоторным возбуждением на высоте приступа, сопровождающегося кратковременным сужением или помрачением сознания [15, 20].
Большое внимание исследователи уделяют связи различных форм пароксизмальных расстройств, свойственных эпилепсии, их стадий с агрессивным поведением. Значительно раньше эпилептических припадков может появиться агрессия, которая наблюдается в дальнейшем независимо от них [46]. Изучая феномен агрессивности в период припадка, некоторые авторы приходят к выводу, что насильственные действия, совершаемые больными в таком состоянии, в значительной мере связаны с психопатологией [44]. Кроме того, существует мнение, что типичными для больных эпилепсией являются «малые» проявления агрессивного поведения. Отмечается несостоятельность той точки зрения, что агрессивное поведение всегда следует за припадком. Припадки сами по себе очень редко ведут к направленной агрессии и почти никогда не приводят к убийствам [27]. Зарубежные авторы убеждены, что нет существенной разницы в уровне агрессии среди больных с психомоторными, генерализованными и другими видами эпилептических припадков. Усложнение клинической картины пароксизмов (появление полиморфных припадков) способствует увеличению агрессии [32].
Межприступная агрессия у больных эпилепсией в большей степени обусловлена выраженностью психопатологических проявлений (вплоть до слабоумия), чем эпилептической активностью, характером приступов и т. п. [44].
ЛИТЕРАТУРА
1. Афанасьев Ю. И. Клиника дисфорий у больных эпилепсией и их лечение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1969. С. 3,21-24.
2. Ганнушкин П. Б. Об эпилепсии и эпилептоиде // Труды психиатрической клиники (Девичье поле). 1925. № 1. С. 143-148.
3. Граве П. С. Эпилептическое сумеречное состояние в судеб-но-психиатрической клинике: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Рига, 1957. 27 с.
4. Гулямов М. Г. Клинические и судебно-психиатрические аспекты эпилептического онейроида // Проблемы общей и судебной психиатрии. М., 1981. С. 202-207.
5. Земская А. Г., Иова А. С., Сакарэ С. М., Иваненко В. К. Основные критерии оценки клинических вариантов агрессивных расстройств поведения у больных эпилепсией// Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1983. Т. 83. № 6. С. 835-859.
6. Зенков Л. Р. Непароксизмальные эпилептические расстройства. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 280 с.
7. Калинин В. В. Изменение личности и мнестико-интеллекту-альный дефект у больных эпилепсией // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2004. Т. 104. № 2. С. 64-73.
8. Калинин В. В. Эпилепсия как нейропсихиатрическая проблема // Журн. им. П. Б. Ганнушкина «Психиатрия и психофармакология». Прил. № 1 «Эпилепсия: диагностика и лечение». М., 2004. С. 5-6.
9. Калинин В. В., Железнова Е. В., Рогачева Т. А., Соколова Л. В. и др. Психические расстройства при эпилепсии. Пособие для врачей. М., 2006. 27 с.
10. Калинин В. В., Полянский Д. А. Факторы риска развития суицидального поведения у больных эпилепсией// Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. Т. 103. № 3. С. 18-21.
11. Карлов В. А. Эпилептическая энцефалопатия // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2006. Т. 106. № 2. С. 4-12.
12. Киссин М. Я., Ананьева Н. И., Шмелёва Л. М., Ежова Р. В. Особенности нейроморфологии тревожных и депрессивных расстройств при височной эпилепсии // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. 2012. № 2. С. 11-17.
Вызывает интерес связь аутоагрессии, в частности суицидальной активности, и судорожных приступов. Большинство случаев самоубийства пациентов с эпилепсией было непосредственным результатом психотического состояния во время приступа и в межприступный период [29]. Выделены случаи агрессивного поведения и попыток самоубийства во время постприступного психотического состояния [37].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Замечено, что такие психические нарушения, как депрессия, тревожность, психоз и, особенно, агрессия, часто встречаются у пациентов с эпилепсией и оказывают существенное влияние на качество их жизни [31]. Поэтому очень важна профилактика агрессивного поведения, в том числе суицидального. В современных исследованиях предлагаются меры по его предупреждению. Предотвращение самоубийства начинают с определения у пациентов текущего депрессивного расстройства с активными суицидальными мыслями, далее назначают лечение. Факторы риска суицида легко могут быть идентифицированы в амбулаторной клинике [40].
Анализ литературы свидетельствует о необходимости более пристального рассмотрения агрессивного поведения при эпилептической болезни, тщательного выбора практических стратегий с использованием фармако- и психотерапии для профилактики суицидального поведения, предотвращения криминальных ситуаций и улучшения качества жизни пациентов.
13. Киссин М. Я., Незнанов Н. Г. Особенности клиники эпилепсии у больных с простыми парциальными «психическими» припадками // Рос. психиатр. журн. 2007. № 2. С. 33-36.
14. Котов А. С. Тревога у страдающих эпилепсией пациентов // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2013. Т. 113. № 4-2. С. 41-44.
15. Мельник В. И. К клинической структуре эпилептических дисфорий // Акт. вопр. психиатрической практики. Полтава, 1993. Вып. 7. С. 156-158.
16. Мухин К. Ю. Височная эпилепсия // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2000. Т. 100. № 9. С. 55.
17. Простова А. С. Психические расстройства при височной эпилепсии и ихсудебно-психиатрическая оценка: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 234 с.
18. Разумовская Э. Н. Эпилепсия // Судебная психиатрия. М., 1936. С. 145-159.
19. Рогачева Т. А., Мельникова Т. С. Депрессивные расстройства у больных эпилепсией в период ремиссии // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2012. Т. 112. № 11-12. С. 86-90.
20. Сухарева Г. Е. Эпилепсия // Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М., 1955. С. 295-318.
21. Усюкина М. В. Психические расстройства при эпилепсии и их судебно-психиатрическое значение: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2001. 60 с.
22. Barry J., Lembke A., Huynh N. Affective disorders in epilepsy // Psychiatric issues in epilepsy. A practical guide to diagnosis and treatment/ Ed. by A. Ettinger, A. Kanner. Philadelphia: LWW, 2001. P. 45-71.
23. Bell G. S., Gaitatzis A., Bell C. L., Johnson A. L. et al. Suicide in people with epilepsy: how great is the risk? // Epilepsia. 2009. Vol. 50. N 8. P. 1933-1942.
24. Blumer D. Psychiatric aspects of epilepsy // American Psychiatry. Washington: American Psychiatric Press, 1984. 345 p.
25. Burcet-Dardé J. Mediane and law. Legal aspects of the epilepsies // Rev. Neurol. 2002. Vol. 34. N 6. P. 551-555.
26. Christensen J., Vestergaard M., Mortensen P., Sidenius P. et al. Epilepsy and risk of suicide: a population-based case-control stu-dy// Lancet Neurol. 2007. Vol. 6. N 8. P. 693-698.
Неврология Психиатрия № 5 (106) — № 6 (107) / 2015 | DotUKofp.fy | 43
i psychiatry
27. Fenwick P. The nature and management of aggression in epilepsy // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosa. 1989. Vol. 1. N 4. P. 418-425.
28. Fessler A. J., Treiman D. M. Epilepsy and aggression: proceed with caution // Neurology. 2009. Vol. 73. N 21. P. 1720-1721.
29. Fukuchi T., Kanemoto K., Kato M., Ishida S. et al. Death in epilepsy with special attention to suicide cases. Fukuchi Clinic, 21 Yazako-Karimata, Nagakute, 480-1195 Aichi, Japan // Epilepsy Res. 2002. Vol. 51. N 3. P. 233-236.
30. Garcia C. S. Depression in temporal lobe epilepsy: a review of prevalence, clinical features, and management considerations // Epilepsy Res. Treat. 2012. Article ID 809843.
31. Hamed S. A. Psychiatric symptomatologies and disorders related to epilepsy and antiepileptic medications // Expert Opin. Drug Saf. 2011. Vol. 10. N 6. P. 913-934.
32. Hermann B. P., Dikmen W. S., Wilensky A. J. Increased psycho-pathology associated with multiple seizure types: fact or artifact// Epilepsia. 1982. Vol. 23. N 6. P. 587-596.
33. Hesdorffer D. C., French J. A., Posner K., DiVentura B. et al. Suicidal ideation and behavior screening in intractable focal epilepsy eligible for drug trials // Epilepsia. 2013. Vol. 54. N 5. P. 879-887.
34. Hill D. Psychiatric disorders of epilepsy // Med. Press. 1953. Vol. 229. P. 473-475.
35. Ignatowicz L. Psychiatric aspects of epilepsy in childhood treated with tigretol // Abstracts from the 21st International Epilepsy Congress. Sydney, 1995. Vol. 36. P. 128.
36. Inostroza M., Cid E., Menendez de la Prida L., Sandi C. Different emotional disturbances in two experimental models of temporal lobe epilepsy in rats // PLoS ONE. 2012. Vol. 7: e38959.
37. Kanemoto K., Kawasaki J., Mori E. Violence and epilepsy: a close relation between violence and postictal psychosis // Epilepsia. 1999. Vol. 40. N 1. P. 107-109.
38. Kanner A. M. Recognition of the various expressions of anxiety, psychosis, and aggression in epilepsy // Epilepsia. 2004. Vol. 45. Suppl. 2. P. S22-27.
39. Kanner A. M. Suicidality and epilepsy: a complex relationship that remains misunderstood and underestimated// Epilepsy Curr. 2009. Vol. 9. N 3. P. 63-66.
40. Kanner A. M. Suicide in epilepsy: identifying risks and steps to prevention // Epilepsy Curr. 2013. Vol. 13. N 2. P. 6-8.
41. Keiralla D. Anxiety depression and perception of control // XI World Congress of Psychiatry. Abstracts. 1999. Vol. II. P. 92.
42. Kowalik A. Behavioral disturbances in children with temporal lobe epilepsy. Abstracts from the 21st International Epilepsy Congress. Sydney// Epilepsia. 1995. Vol. 36. Suppl. 3. P. S177.
43. Levy J. K., Dubinsky S. Characteristics of depressive symptomatology in seizure disorder patients. Abstracts from the 21st International Epilepsy Congress. Sidney // Epilepsia. 1995. Vol. 36. Suppl. 3. P. S218.
44. Mendes M. F., Doss R. C., Taylor J. L. Interictal violence in epilepsy. Relationship to behavior and seisure variables // J. Nerv. Ment. Dis. 1993. Vol. 181. N 9. P. 566-569.
45. Piazzini A., Bravi F., Edefonti V., Turner K. et al. Aggressive behavior and epilepsy: a multicenter study// Epilepsia. 2012. Vol. 53. N 10. P. e174-179.
46. Pinet J. P., Treit J. D., Rovner L. J. Temporal lobe aggression in rats // Science. 1977. Vol. 197. N 4308. P. 1088-1089.
47. Ritaccio A., Devinsky O. Personality disorders in epilepsy // Psychiatric issues in epilepsy. A practical guide to diagnosis and treatment / Ed. by A. Ettinger, A. Kanner. Philadelphia, 2001. P. 147-161.
48. Serafitinides E. A. Epilepsy, cerebral dominance and behavior // Limbic epilepsy and discontrol syndrome: Proc. of the Ist Intern. Symp. (Sydney, Australia. Febr. 6-9, 1980). Amsterdam: North-Holland Biomed. Press, 1980. P. 29-39.
49. Tassinari C., Tassi L., Calandra-Buonaura G., Stanzani-Maserati M. et al. Biting behavior, aggression, and seizures // Epilepsia. 2005. Vol. 46. N 5. P. 654-663.
50. Tellez-Zenteno J. F., Patten S. B., Jetté N., Williams J. et al. Psychiatric comorbidity in epilepsy: a population-based analysis // Epilepsia. 2007. Vol. 48. N12. P. 2336-2344.
51. Trimble M. Treatment issues for personality disorders in epilepsy // Epilepsia. 2013. Vol. 54. Suppl. 1. P. S41-45.
52. Verrotti A., Cicconetti A., Scorrano B., De Berardis D. et al. Epilepsy and suicide: pathogenesis, risk factors, and prevention // Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2008. Vol. 4. N 2. P. 365-370. ID
Библиографическая ссылка:
Корнилова С. В. Агрессивные формы поведения при эпилептической болезни (обзор литературы) // Доктор.Ру. Неврология Психиатрия. Детская неврология и психиатрия. 2015. № 5 (106) — № 6 (107). С. 41-44.
