CC BY
20
Аденома непигментированного цилиарного эпителия у ребенка 13 лет
Саакян С.В.1 • Амирян А.Г.1 • Хорошилова-Маслова И.П.1 • Луговкина К.В.1
Саакян Светлана Владимировна - д-р
мед. наук, профессор, начальник отдела офтальмоонкологии и радиологии1
Амирян Ануш Гамлетовна - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отдела офтальмоонкологии и радиологии1 И 105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, Российская Федерация. Тел.: +7 (495) 917 98 48. E-mail: [email protected] Хорошилова-Маслова Инна Петровна - д-р мед. наук, профессор, начальник отдела патологической анатомии и гистологии1
Луговкина Ксения Вадимовна -
канд. мед. наук, науч. сотр. отдела ультразвуковых исследований1
Аденома непигментированного цилиарного эпителия (НПЦЭ) - редкая внутриглазная опухоль, которая часто ошибочно расценивается как ме-ланома сосудистой оболочки глаза либо неопухолевый процесс. В статье дан комплексный клини-ко-инструментальный и морфологический анализ случая НПЦЭ с ростом в корень радужки и угол передней камеры у ребенка 13 лет. Проведено хирургическое лечение (иридоциклосклерэктомия). Гистологически и иммуногистохимически подтверждена аденома НПЦЭ. Через 6 месяцев после хирургического лечения зрение 1,0, признаков рецидива опухоли не отмечено. Представленное описание расширит представления о клинических проявлениях, данных инструментальной диагностики и морфологической картине аденомы
НПЦЭ, что будет полезно в комплексной диагностике различных внутриглазных новообразований.
Ключевые слова: аденома непигментированного цилиарного эпителия, опухоли цилиарного тела
Для цитирования: Саакян СВ, Амирян АГ, Хорошилова-Маслова ИП, Луговкина КВ. Аденома непигментированного цилиарного эпителия у ребенка 13 лет. Альманах клинической медицины. 2017;45(4):352-6. ао1: 10.18786/2072-0505-2017-454-352-356
Поступила 31.05.2017; принята к публикации 05.06.2017
1 ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России; 105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, Российская Федерация
Новообразования непигментированного цилиарного эпителия (НПЦЭ) относятся к категории крайне редких внутриглазных опухолей и характеризуются широким разнообразием клинических и морфологических форм. Их диагностика в значительной степени затруднена, необходима дифференциация с рядом неопластических процессов, как правило, с меланомой сосудистой оболочки глаза [1, 2]. Диагноз опухоли обычно ставится на основании данных патоморфологи-ческого исследования после ее локальной эксци-зии либо энуклеации.
Аденома НПЦЭ - один из редких морфологических вариантов этой группы опухолей. Имеющиеся в литературе публикации носят описательный характер единичных патоморфологи-ческих, реже клинических наблюдений.
Цель настоящей работы - на клиническом примере аденомы НПЦЭ у ребенка 13 лет проанализировать результаты клинического,
инструментального и морфологического исследований опухоли.
Материал и методы
Девочка 13 лет направлена в нашу клинику с подозрением на новообразование радужки и ци-лиарного тела правого глаза. Диагностический поиск включал как клинические, так и инструментальные методы исследования. Больной проведено хирургическое лечение - иридоци-клосклерэктомия. Эксциированный материал фиксировался в 10% забуферированном формалине, подвергался гистологическому и иммуно-гистохимическому (ИГХ) исследованиям. После заливки в парафине и микротомии парафиновые срезы (5-6 мкм) окрашивались гемотоксилин-эо-зином и пикрофуксином по методу Ван-Гизона. Исследования проводили с помощью микроскопической системы со встроенной цифровой фотокамерой при увеличении в 40-400 раз. Для ИГХ исследования срезы обрабатывали
h ' i > : ir
Рис. 1. Биомикроскопическая картина глаза. В наружном отделе глаза у корня определяется слабо-пигментированное (серовато-коричневого цвета) образование (обозначено стрелкой), которое распространяется в цилиарное тело
Рис. 2. Ультразвуковая биомикроскопия: А - меридиональная, Б - тангенциальная эхограмма. Определяется иридоцилиарное образование (обозначено стрелкой) с проминенцией 1,5 мм, основанием 2,5 х 3,5 мм, однородной структуры, средней эхогенности. В зоне образования на всем протяжении пигментный листок цилиарных отростков сохранен. Плоская часть цилиарного тела интактна
Рис. 3. Биомикроскопическая картина глаза через 1 неделю после иридоциклосклерэктомии. Определяется послеоперационная базальная колобома радужки (обозначена стрелкой)
специфическими антителами к эпителиальным образованиям - цитокератином, нейрогенным образованиям - S-100-антигеном и нейронспе-цифической энолазой, меланоцитарным опухолям - HMB-45, а также виментином для ме-зенхимальных клеток. В работе использовали стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод для выявления иммунного окрашивания (DAKO, Envision System HRD). Контрокраску производили гематоксилином.
Результаты гистологического и иммуногисто-химического анализа позволили установить диагноз аденомы НПЦЭ.
Результаты
Из анамнеза известно, что покраснение правого глаза появилось два месяца назад - по месту жительства оно было расценено как конъюнктивит. Больная получала местную антибактериальную и противовоспалительную терапию с положительным эффектом. При последующем осмотре по месту жительства заподозрено новообразование радужки правого глаза, с чем девочка направлена в нашу клинику на консультацию.
При обследовании на остроту зрения установлено: зрение обоих глаз 1,0 с миопической коррекцией. Внутриглазное давление в пределах нормы, поля зрения не изменены. При обследовании в свете щелевой лампы в наружном отделе правого глаза у корня радужки визуализировалась серовато-коричневого цвета опухолевая ткань с нечеткими границами, распространяющаяся в корень радужки и переднюю камеру (рис. 1). В хрусталике, в парацентральной зоне, видны локальные (точечные) помутнения. В стекловидном теле отмечалась нитчатая деструкция. При гонио-скопии в зоне локализации образования угол передней камеры закрыт опухолевой тканью, роста опухоли вдоль него не выявлено. На глазном дне патологические изменения не определялись.
Ультразвуковая биомикроскопия, проведенная в двух проекциях, подтвердила наличие образования гомогенной структуры, повышенной акустической плотности, локализующегося в иридоцилиарной зоне (с преимущественным вовлечением в процесс отростков цилиарного тела), размеры которого составляли 1,5 х 2,5 х 3,5 мм (рис. 2А, Б).
Рис. 4. Морфологическая картина опухоли: А - общий вид. Определяется беспигментное узловое образование в цилиарном теле (окраска гематоксилин-эозином, х 40); Б - пласты эпителиальных клеток (окраска по Ван-Гизону, х 200); В - формирование аденоматозных структур (отмечены стрелками). Клетки опухоли однотипны с округлым или овальным ядром и выраженной цитоплазмой (окраска по Ван-Гизону, х 200); Г - трабекулярные структуры в опухоли (отмечены стрелками) (окраска по Ван-Гизону, х 400); Д - фиброзная капсула вокруг опухоли (отмечена стрелкой) (окраска по Ван-Гизону, х 200)
* * w. ? * '
%HL V- Iff* ~ i - "it** т ** " * Ч*,. / V
j 1 Am чг. . ^__ А ^ ^ |4 ** -*» } ** t rsZ ■*"? г ф 9 -I- / > . Б
Рис. 5. Иммуногистохимическое исследование аденомы цилиарного тела, стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод: А - умеренная экспрессия виментина во многих клетках опухоли (х 400); Б - экспрессия цитокератина в единичных клетках опухоли (х 400)
Рис. 6. Через 6 месяцев после хирургического лечения: А - биомикроскопическая картина, Б - ультразвуковая биомикроскопия. Определяется послеоперационная колобома радужки и цилиарного тела (отмечена стрелками)
Классификация опухолей непигментированного цилиарного эпителия (Zimmerman L., 1970; [3])
Врожденные формы Приобретенные формы
Глионейрома Псевдоаденоматозная гиперплазия
Медуллоэпителиома (нетератоидная): Аденома:
• доброкачественная • солидная
• злокачественная • папиллярная
• плеоморфная
Тератоидная медуллоэпителиома: Аденокарцинома:
• доброкачественная • солидная
• злокачественная • папиллярная
• плеоморфная
Результаты конфокальной микроскопии роговицы обоих глаз показали, что плотность эндоте-лиальных клеток соответствует возрастной норме (2382-3931 кл/мм2) и составляет 3936 кл/мм2 справа и 3666 кл/мм2 слева.
После клинико-инструментального обследования пациентке проведено хирургическое
лечение, заключающееся в локальном иссечении опухоли - иридоциклосклерэктомии (рис. 3).
Данные патоморфологического исследования показали: опухоль представлена узловым образованием, окруженным фиброзной капсулой и располагающимся в переднем отделе отростчатой части цилиарного тела, распространялась в корень радужки (рис. 4А). На периферии опухоли встречались пласты из непигментированных эпителиальных клеток (рис. 4Б). Основная масса опухоли состояла из крупных клеток с выраженной цитоплазмой, ядра которых имели округлые формы с равномерным расположением хроматина (рис. 4В). Обращала внимание такая характерная особенность, как однотипность ядер в опухолевом узле и тенденция к формированию пластов, образующих псевдоаденоматозные структуры (рис. 4Г, Д). При иммуногистохимическом исследовании отмечена положительная экспрессия цитокератинов в цитоплазме опухолевых клеток (++) и экспрессия виментина (+++), подтверждающие эпителиальную природу новообразования (рис. 5А, Б). Вышеописанные структуры подтвердили, что непигментные клетки сходны с клетками непигментированного эпителия цилиарного тела, являются дифференцированными, что, в свою очередь, указывает на приобретенный характер опухоли. Доброкачественная природа образования подтверждается отсутствием митозов и полиморфизма опухолевых клеток.
При динамическом осмотре через 6 месяцев после хирургического лечения зрение 1,0, определяется послеоперационная колобома радужки, признаков рецидива опухоли не отмечено (рис. 6А, Б).
Обсуждение
В 1970 г. на Австралийской коллегии офтальмологов д-р Л. Циммерман (Lorenz Zimmerman) в своей лекции «Характерный полиморфизм опухолевых клеток цилиарного эпителия» впервые предложил классификацию опухолей НПЦЭ [3], подразделив их на врожденные и приобретенные формы (таблица).
Медуллоэпителиома, будучи наиболее частым морфологическим вариантом среди всех опухолей НПЦЭ врожденного генеза, возникает преимущественно в детском возрасте [4]. Приобретенные опухоли НПЦЭ, в отличие от врожденных вариантов, развиваются из полностью дифференцированного цилиарного эпителия и встречаются у людей более старшего возраста [3, 5-10]. Аденомы НПЦЭ не содержат гетеропласти-ческих элементов, которые наблюдаются при
тератоидной медуллоэпителиоме. В зависимости от клинико-патоморфологических характеристик различают доброкачественные (аденомы) и злокачественные (аденокарциномы) варианты. Есть мнение, что аденокарцинома НПЦЭ формируется в результате злокачественной трансформации доброкачественной аденомы [11].
Аденома НПЦЭ считается наиболее редким вариантом данной группы опухоли, в литературе в основном описана в виде клинических наблюдений [7, 12]. Представленный нами клинический пример аденомы НПЦЭ у ребенка 13 лет можно отнести к казуистическим случаям, так как опубликованы лишь единичные описания этой опухоли в детском возрасте [2, 5, 8, 12].
Клинически аденома НПЦЭ обычно беспигментная - серого или желтого цвета, имеет неровную поверхность, может распространяться в корень радужки и визуализироваться в углу передней камеры. Аденома может быть представлена в виде одиночного узла или иметь несколько «горбов». Разнообразная клиническая картина, несмотря на доброкачественный характер поражения, может быть причиной ряда локальных осложнений. В большинстве случаев это изменения в хрусталике - чаще катаракта, реже - ее сублюксация [2, 13]. Именно развитие катаракты становится причиной снижения зрения у больных аденомой НПЦЭ [8, 14]. Высокие визуальные функции в нашем случае обусловлены небольшими размерами опухоли и минимальными изменениями в хрусталике (локальное помутнение в па-рацентральной зоне).
Нередко аденома НПЦЭ сопровождается воспалительной реакцией с повышением внутриглазного давления, симулируя иридоциклит и глаукому [11, 15, 16]. Возможно расширение эписклеральных сосудов в зоне проекции опухоли [8]. В более поздних стадиях развиваются такие серьезные осложнения, как рубеоз радужки, неоваскуляризация диска зрительного нерва, макулярный отек и отслойка сетчатки [17, 18]. До обращения в нашу клинику больная получала местную и общую противовоспалительную терапию по поводу локального воспаления, после чего, со слов матери ребенка, состояние глаза улучшалось. Предположительно, воспалительный процесс переднего отрезка глаза может инициировать гиперпластический процесс в радужке и цилиарном теле, однако его роль в патогенезе аденомы НПЦЭ окончательно не ясна.
Эхографическая картина аденомы НПЦЭ зависит от размеров опухоли и чаще представляется в виде проминирующего узла с неровной
Источник финансирования и конфликт интересов
Исследование не финансировалось какими-либо источниками; конфликт интересов, связанный с данным исследованием, отсутствует.
поверхностью. Эхоструктура ее, как правило, гомогенная. В отличие от других опухолей этой группы (в частности, от медуллоэпителиомы) и опухолей из пигментного цилиарного эпителия, для нее нехарактерно наличие интрастро-мальных кист [5, 6, 8].
Стабильное количество эндотелиальных клеток роговицы при конфокальной микроскопии может косвенно свидетельствовать о доброкачественной природе образования - как известно, уменьшение числа эндотелиальных клеток характерно для злокачественных вариантов опухолей иридоцилиарной зоны.
Поскольку аденома НПЦЭ симулирует мела-ному цилиарного тела, долгие годы единственным методом ее лечения была энуклеация. Сегодня с успехом применяется локальная эксцизия опухоли - иридоциклосклерэктомия, позволяющая сохранить глаз, а также довольно высокие (в зависимости от объема опухоли) визуальные функции [8, 19, 20]. Описан случай лечения аденомы НПЦЭ с использованием брахитерапии в комбинации с анти-VEGF препаратами (бевацизумаб), однако роль облучения в схеме лечения этих опухолей остается неопределенной. Энуклеация рассматривается как метод выбора при больших распространенных вариантах и при плохом визуальном прогнозе.
Точная диагностика аденомы НПЦЭ основывается на данных патогистологического исследования, при этом следует учитывать, что морфологическая картина также весьма вариабельна. Положительная реакция на виментин и цитоке-ратины может свидетельствовать об эпителиальной природе образования [6, 8].
Прогноз при аденоме НПЦЭ благоприятный, рецидивы после хирургического лечения крайне редки [5]. По данным J.A. Shields и соавт. [8], описавших 9 больных с аденомой НПЦЭ (7 случаев доброкачественной и 2 злокачественной опухоли) с медианой наблюдения 6 лет, ни у одного из пациентов не выявлено локального рецидива и отдаленных метастазов.
Заключение
Аденома НПЦЭ - редкое внутриглазное новообразование, которое часто ошибочно расценивается как «другая» внутриглазная опухоль либо неопухолевый процесс. Представленный анализ клинического наблюдения призван расширить представления о клинических проявлениях и морфологической картине аденомы НПЦЭ, что будет полезно в комплексной диагностике различных внутриглазных новообразований. ф
Almanac of Clinical Medicine. 2017 June; 45 (4): 352-356. doi: 10.18786/2072-0505-2017-45-4-352-356
Литература / References
1. Cursiefen C, Schlotzer-Schrehardt U, Holbach LM, Naumann GO. Adenoma of the nonpigmented ciliary epithelium mimicking a malignant melanoma of the iris. Arch Ophthalmol. 1999;117(1 ):113-6. doi: 10.1001/ar-chopht.117.1.113.
2. Serna-Ojeda JC, Ariza-Camacho E, Colla-do-Solórzano A, Flores-Sánchez BC, Rodríguez-Reyes AA, Fulda-Graue E. Adenoma of the nonpigmented ciliary body and iris epithelium in Mexican mestizo patients. Ocul Oncol Pathol. 2015;1(4):248-53. doi: 10.1159/000381066.
3. Zimmerman LE. The remarkable polymorphism of tumours of the ciliary epithelium. Trans Aust Coll Ophthalmol. 1970;2:114-25.
4. Kaliki S, Shields CL, Eagle RC Jr, Vemuganti GK, Almeida A, Manjandavida FP, Mulay K, Hona-var SG, Shields JA. Ciliary body medulloepithe-lioma: analysis of 41 cases. Ophthalmology. 2013;120(12):2552-9. doi: 10.1016/j.oph-tha.2013.05.015.
5. Yan J, Liu X, Zhang P, Li Y. Acquired adenoma of the nonpigmented ciliary epithelium: analysis of five cases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(4):637-44. doi: 10.1007/s00417-014-2928-4.
6. Grossniklaus HE, Lim JI. Adenoma of the nonpigmented ciliary epithelium. Retina. 1994;14(5): 452-6.
7. Shields JA, Augsburger JJ, Wallar PH, Shah HG. Adenoma of the nonpigmented epithelium of the ciliary body. Ophthalmology. 1983;90(12):
Adenoma of the non-pigmented ciliary epithelium (NPCE) is a rare intraocular tumor which is often misinterpreted as a melanoma of the ciliary body or a non-tumorous process. We present a complex clinical, instrumental and morphological analysis of a case of adenoma of the NPCE growing into the base of the iris and the anterior chamber angle in a 13-year old child. Surgical treatment (irido-cyclectomy) was performed. An adenoma of the NPCE was confirmed both histologically and by immunohistochemistry. At 6 months after surgery the patient's visual acuity was 1.0, with no signs of the tumor recurrence. The case can help to better understand clinical manifestation, results of
Conflicts of I nterest
The authors declare that they have no conflict of interest.
1528-30. doi: https://doi.org/10.1016/S0161-6420(83)34353-0.
8. Shields JA, Eagle RC Jr, Shields CL, De Potter P. Acquired neoplasms of the nonpigment-ed ciliary epithelium (adenoma and adeno-carcinoma). Ophthalmology. 1996;103(12): 2007-16. doi: https://doi.org/10.1016/S0161-6420(96)30393-X.
9. Shields JA, Eagle RC Jr, Shields CL. Adenoma of nonpigmented ciliary epithelium with smooth muscle differentiation. Arch Ophthalmol. 1999; 117(1):117-9. doi: 10.1001/ar-chopht.117.1.117.
10. Elizalde J, Ubia S, Barraquer RI. Adenoma of the nonpigmented ciliary epithelium. Eur J Ophthalmol. 2006;16(4):630-3.
11. Shields JA, Eagle RC Jr, Ferguson K, Shields CL. Tumors of the nonpigmented epithelium of the ciliary body: The Lorenz E. Zimmerman Tribute Lecture. Retina. 2015;35(5):957-65. doi: 10.1097/ IAE.0000000000000445.
12. Busanyova B, Babal P, Gerinec A. Adenoma of the ciliary body in 3-year-old boy - a case report. Cesk Slov Oftalmol. 2013;69(1):37-40.
13. Appolloni R, Modesti M, Pecorella I, Palladino D, Ciocci L. Uncommon cause of juvenile cataract: adenoma of the nonpigmented ciliary epithelium. J Cataract Refract Surg. 2008;34(11):1997-2001. doi: 10.1016/j.jcrs.2008.05.058.
14. Mansoor S, Qureshi A. Ciliary body adenoma of non-pigmented epithelium. J Clin Pathol. 2004;57(9):997-8. doi: 10.1136/jcp.2004.017871.
the instrumental diagnostic assessments and the morphological picture of adenoma of NPCE that will be useful in the complex diagnosis of various intraocular tumors.
Key words: adenoma of non-pigmented ciliary epithelium, ciliary body tumors
For citation: Saakyan SV, Amiryan AG, Khoroshilova-Maslova IP, Lugovkina KV. Adenoma of the non-pig-mented ciliary epithelium in a 13-year old child. Almanac of Clinical Medicine. 2017;45(4):352-6. doi: 10.18786/2072-0505-2017-45-4-352-356
Received 31 May 2017; Accepted 05 June 2017
15. Biswas J, Neelakantan A, Rao BS. Adenoma of nonpigmented epithelium of the ciliary body presenting as anterior uveitis and glaucoma: a case report. Indian J Ophthalmol. 1995;43(3): 137-40.
16. Bae JH, Kwon JE, Yang WI, Lee SC. Adenoma of the nonpigmented ciliary epithelium presenting with recurrent iridocyclitis: unique expression of glial fibrillary acidic protein. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249(11):1747-9. doi: 10.1007/s00417-010-1559-7.
17. Papastefanou VP, Cohen VM. Ciliary-body adenoma of the non-pigmented epithelium with rubeosis iridis treated with plaque brachyther-apy and bevacizumab. Eye (Lond). 2012;26(10): 1388-90. doi: 10.1038/eye.2012.145.
18. Suzuki J, Goto H, Usui M. Adenoma arising from nonpigmented ciliary epithelium concomitant with neovascularization of the optic disk and cystoid macular edema. Am J Oph-thalmol. 2005;139(1 ):188-90. doi: 10.1016/j. ajo.2004.06.087.
19. Chen ZQ, Fang XY. Adenoma of nonpigmented epithelium in ciliary body: literature review and case report. J Zhejiang Univ Sci B. 2007;8(9):612-5. doi: 10.1631/jzus.2007.B0612.
20. Wei WB, Yang WL, Hu SM, Li B. Local excision of ciliary body tumors: a long-term prospective cohort study in China. Chin Med J (Engl). 2008;121 (21 ):2152-6.
Saakyan Svetlana V. - MD, PhD, Professor, Head of Department of Ophthalmic Oncology and Radiology1
Amiryan Anush G. - MD, PhD, Leading Research Fellow, Department of Ophthalmic Oncology and Radiology1
* 14/19 Sadovaya-Chernogryazskaya ul., Moscow, 105062, Russian Federation. Tel.: +7 (495) 917 98 48. E-mail: [email protected]
Khoroshilova-Maslova Inna P. - MD, PhD, Professor, Head of Department of Pathological Anatomy and Histology1
Lugovkina Kseniya V. - MD, PhD, Research Fellow, Department of Ultrasound Imaging1
1 Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases; 14/19 Sadovaya-Chernogryazskaya ul., Moscow, 105062, Russian Federation
Adenoma of the non-pigmented ciliary epithelium in a 13-year old child
Saakyan S.V.1 • Amiryan A.G.1 • Khoroshilova-Maslova I.P.1 • Lugovkina K.V.1
