CC BY
16М.М.Медведев, А.Б.Вайнштейн, О.Лондоно, Л.В.ЧирейкиН
АДЕНИНОВЫЕ НУКЛЕОТИДЫ В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ АРИТМОЛОГИИ. СООБЩЕНИЕ 3.
Северо-западный центр диагностики и лечения аритмий СПбГМА им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург
Рассматриваются возможности применения аденозина и аденозинтрифосфата для купирования некоторых желудочковых тахикардии, в том числе так называемой идиопатической желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью, связанной с циклическим аденозинмонофосфатом.
Ключевые слова: аденозин, аденозинтрифосфат, желудочковые тахикардии, триггериая активность, циклический аденозинмонофосфат.
The potentialities are considered of use of adenosine and adenosine triphosphate for cessation of some ventricular tachycardias including so-called idiopathic ventricular tachycardia due to trigger activity connected with cyclic adenosine monophosphate.
Key words: adenosine, adenosine triphosphate, ventricular tachycardias, trigger activity, cyclic adenosine monophosphate.
В первой части данного обзора мы рассмотрели влияния адениновых нуклеотидов (АН) на электрофизиологические (ЭФ) свойства предсердий, а также возможность применения аденозина (Ад) и аденозинтрифосфата (АТФ) для оценки функции синусового узла (СУ) и купирования предсердных тахикардий (ПТ). Во второй части обзора обобщались клинические аспекты применения АН, связанные с их влиянием на атрио-вентрикулярное (АВ) соединение (АВС) и дополнительные пути проведения (ДПП): купирование реципрокных АВ тахикардий, критерии дифференциальной диагностики регулярных тахикардий с «узкими» и «широкими» комплексами QRS, возможности выявления латентных и скрытых ДПП, признаков диссоциации АВ узла на альфа- и бета-канал. В третьей, заключительной части обзора, мы рассмотрим роль АН в диагностике и лечении желудочковых нарушений ритма сердца, преимущественно, желудочковых тахикардий (ЖТ).
Безусловно, важнейшее значение в исследовании роли АН в определении ЭФ механизмов ЖТ имеют работы B.B.Lerman и соавт., впервые описавших больных с аденозинчувствительной ЖТ, в основе которой лежит триггерная активность (ТА), обусловленная циклическим аденозинмонофосфатом (цАМФ) [1]. Ранее подобные ЖТ получали только в эксперименте, при исследовании отдельных клеток или тканей, используя для инициации ЖТ сердечные гликозиды, высокие концентрации ионов Са или катехоламины [2-6]. Было показано, что ЖТ могут быть связаны с постдеполяризационной ТА, обусловленной увеличением внутриклеточной концентрации ионов Са, приводящей к увеличению внутриклеточного цАМФ.
В работе B.B.Lerman и соавт. [1], опубликованной в 1986 г., приведены результаты детального обследования четырех пациентов в возрасте 25-32 лет с идиопатической ЖТ, в основе которой лежала ТА. Для подтверждения идиопатического характера ЖТ всем пациентам регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ), проводили эхокардиографическое (Эхо-КГ) исследование, вентри-кулографию, пробы с физической нагрузкой, исследовали функцию щитовидной железы, в ходе электрофизиологического исследования (ЭФИ) исключали наличие дополнительных путей проведения. У всех пациентов ранее регистрировались устойчивые приступы ЖТ, про© М.М.Медведев, А.Б.Вайнштейн, О.Лондоно, Л.В.Чирейкин|
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 31, 2003
должительностью не менее одного часа, возникавшие на фоне физической нагрузки и требовавшие медицинской помощи.
В ходе ЭФИ у всех пациентов повторно вызывались и купировались пароксизмы устойчивой ЖТ, причем у двух пациентов в разных эпизодах регистрировались ЖТ с различной морфологией комплексов QRS. Инфузия изопротеренола у трех пациентов приводила к провокации ЖТ или облегчала индукцию ЖТ теми режимами электрокардиостимуляции (ЭКС), которые на фоне исходного ритма были не эффективны. У одного пациента, изопротеринол не вызывал ЖТ, так как скорость его введения была ограничена из-за головных болей.
Аденозин купировал устойчивые ЖТ через 5-15 с. (в среднем через 8 с.) во всех 40 эпизодах, когда он применялся, при этом все случаи контрольного введения физиологического раствора были неэффективны. Проба Валь-сальвы повторно купировала ЖТ у всех пациентов, применение бета-адреноблокаторов оказывало купирующее и/или протекторное действие. Верапамил купировал ЖТ у двух из трех пациентов, а у третьего снизил частоту тахикардии с 250 до 170 уд/мин. В контрольной группе (14 пациентов с ЖТ, обусловленными механизмом re-entry) Ад не был эффективен ни в одном из эпизодов, в том числе у двух больных ишемической болезнью сердца с аневризмой левого желудочка, у которых ЖТ провоцировалась физической нагрузкой.
Полученные данные позволили авторам сделать вывод, о том что наряду с re-entry и эктопическим автоматизмом существует третий механизм ЖТ - ТА, обусловленная увеличением внутриклеточной концентрации цАМФ, а купирование ЖТ Ад может быть чувствительным и специфическим признаком, для распознавания ЖТ, в основе которых лежит ТА, обусловленная цАМФ.
Следующей в хронологическом порядке публикацией, посвященной ЖТ обусловленной цАМФ ТА, было вышедшее в 1988 г. клиническое наблюдение B.Belhassen и соавт. [7], в котором описывается пациент 67 лет с подтвержденными двумя видами ЖТ: вызванной при проведении нагрузочной пробы (обусловлена цАМФ ТА) и индуцированной в ходе ЭФИ (обусловлена механизмом re-entry). При проведении пациенту тредмил-теста была достигнута субмаксимальная ЧСС (150 уд/мин), а на 70 с.
восстановительного периода при ЧСС 135 уд/мин развилась асимптомная ЖТ с частотой 140 уд/мин с ЭКГ-картиной полной блокады левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) и задненижнего полублока (ЗНПБ). До начала каких-либо проб ЖТ продолжалась в течение 3 минут. Затем глубокий вдох, массаж каротидных синусов справа и слева повторно приводили к прерыванию тахикардии. Быстрое внутривенное введение 20 мг АТФ сначала дважды приводило к временному восстановлению синусового ритма (СР) с последующим рецидивом ЖТ, а затем к устойчивому восстановлению СР. Через 20 минут у пациента спонтанно развился еще один пароксизм устойчивой ЖТ, который был купирован глубоким вдохом. При повторной нагрузочной пробе, проведенной после внутривенного введения 5 мг верапамила, ЖТ не индуцировалась. При двух нагрузочных пробах выполненных на следующий день какие-либо аритмии не вызывались.
В ходе ЭФИ при проведении программированной ЭКС вызвана устойчивая асимптомная ЖТ с ЧЖС 140 уд/мин с ЭКГ картиной полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ) и ЗНПБ. Глубокий вдох, массаж каротидных синусов справа и слева, введение АТФ в дозах 20 и 40 мг, верапамила в дозе 10 мг не влияли на ЖТ, которая была купирована частой ЭКС желудочков, что позволило расценить ее как реципрокную. Данное наблюдение является первым описанием пациента с документированными двумя видами ЖТ, обусловленными цАМФ ТА и re-entry.
Годом позже M.Eldar и B.Belhassen с соавт. были опубликованы результаты обследования трех пациентов с вызываемой нагрузкой двойной предсердной и желудочковой тахикардией [8]. Один пациент страдал ИБС, у двух молодых людей (один из которых в дальнейшем умер внезапно) органическая патология сердца не была выявлена. Эта тахикардия на вызывалась программированной ЭКС предсердий или желудочков. У двух пациентов предсердная тахикардия всегда предшествовала ЖТ, у одного ЖТ купирована введением АТФ. Авторы приходят к выводу, что тахикардии обусловлены не механизмом re-entry, а эктопическим автоматизмом или ТА.
В 1990 г. P.Scanu и соавт. описали временное купирование ЖТ ведением АТФ [9], а поскольку после введения ингибитора пуринэргических рецепторов аминофил-лина ЖТ стала устойчивой (исходно индуцировались короткие пробежки ЖТ), то авторы сделали вывод о том, что АТФ при купировании данной ЖТ действует непосредственно на пуринэргические рецепторы. В этом же году M.J.Griffith с соавт. [10] оценивали эффективность и безопасность внутривенного применения антиаритмических препаратов для купирования стабильной индуцированной ЖТ у 24 пациентов. Сравнивались такие препараты как Ад, лигнокаин, дизопирамид, флекаинид и соталол. ЖТ была купирована медикаментозно только в 35 из 105 пароксизмов, у шести пациентов не был эффективен ни один препарат. Ад не купировал ЖТ ни в одном из случаев, что вероятно обусловлено реципрокным механизмом ЖТ.
Первые попытки катетерной аблации Ад и верапа-мил чувствительной ЖТ были предприняты в 1992 г. W.A.DeLacey и соавт. [11]. Они выявили у 49-летнего
мужчины без органической патологии сердца ЖТ с морфологией ПБПНПГ и передневерхним полублоком (ПВПБ), происходящую из нижневерхушечного сегмента левого желудочка (ЛЖ). ЖТ вызывалась во время ин-фузии изопротеренола, купировалась внутривенным введением Ад и верапамила и была устранена радиочастотной аблацией (РЧА). Авторы отмечают, что ранее считалось что для данной мофологии ЖТ характерен механизм re-entry, тогда как для ЖТ, чувствительных к Ад, более типично происхождение из выходного тракта ПЖ. Полученные данные позволили им сделать вывод о том, что морфология ЖТ указывает не на ЭФ механизм, а на локализацию источника ЖТ.
В 1993 г. B.B.Lerman [12] опубликовал результаты исследования, уточняющие механизмы, лежащие в основе ЖТ, обусловленной цАМФ ТА, предложил критерии ее идентификации. Чувствительность данного вида ЖТ к введению Ад и маневру Вальсальвы может быть связана с действием на рецепторы миокарда и угнетением аденилатциклазы или с влиянием на экстракардиаль-ные рецепторы. Так Ад может изменять симпато-пара-симпатическое соотношение, воздействуя на хеморецеп-торы артерий, а маневр Вальсальвы за счет снижения венозного возврата может приводить к уменьшению размеров сердца и напряжения миокарда. Для уточнения этих механизмов оценивалась чувствительность ЖТ к Ад и ацетилхолину в трех группах больных: с ЖТ, обусловленной цАМФ ТА (n=8), с реципрокной (n=6) и автоматической катехоламинзависимой (n=4) ЖТ.
У больных с ЖТ, обусловленной цАМФ ТА, введение дипиридамола, блокатора транспорта нуклеозидов, потенцирующего действие эндогенного Ад, в дозе 0,56 мг/кг повторно устраняло ЖТ. При введении аминофил-лина, антагониста А1 аденозиновых рецепторов ЖТ возобновлялась. Внутривенное введение 10 мг эндорфони-ума, ингибитора холинэстеразы потенцирующего эффекты ацетилхолина на мускариновые холинорецепторы, устраняло ЖТ в четырех случаях из пяти. Введение атропина блокировало действие эндорфониума. Дипирида-мол и эндорфониум не оказали действия у пациентов с re-entry ЖТ, а Ад и вагусные приемы не влияли на кате-холаминзависимую автоматическую ЖТ у трех из четырех пациентов. У одного пациента Ад подавил ЖТ, но она рецидивировала менее чем через 5 сек. Полученные результаты позволили автору сделать вывод, что ЖТ, обусловленная цАМФ ТА, может быть идентифицирована на основании чувствительности к активации А1 аденоре-цепторов или мускариновых холинорецепторов, приводящей к угнетению аденилатциклазы.
В том же году были опубликованы результаты исследования D.J.Wilber с соавт., посвященного катетер-ной аблации ЖТ, обусловленной цАМФ ТА [13]. У 7 пациентов без признаков кардиальной патологии устойчивая ЖТ вызывалась при стрессе или нагрузке, имела морфологию ПБЛНПГ и ЗНПБ, и была чувствительна к Ад. У шести других пациентов ЖТ с подобной конфигурацией была вызвана при программированной ЭКС желудочков. Сигнал-усредненная ЭКГ была нормальной у всех пациентов. Сцинтиграфия с 1231-метайодбен-зилгуанедином не выявила локальных изменений ни у одного из пяти пациентов. РЧА в области свободной
стенки выходного тракта ПЖ была эффективна у всех пациентов.
Еще один случай РЧА при Ад-чувствительной иди-опатической ЖТ с конфигурацией QRS в виде ПБЛНПГ и ПВБП был опубликован F.Hintringer с соавт. в 1994 г
[14]. При эндокардиальном картировании источник тахикардии локализован в путях оттока ПЖ, где ранняя активация на фоне ЖТ регистрировалась за 30-40 с. до начала комплекса QRS поверхностной ЭКГ. При стимуля-ционном картировании выявлена сравнительно большая зона в выходном тракте ПЖ, в которой стимуляционные комплексы были идентичны комплексам QRS спонтанной ЖТ. Вероятно с этим связано то, что для эффективной РЧА потребовалось 28 аппликаций радиочастотного тока.
Начиная с середины 90-х гг. B.B .Lerman и соавт. был опубликован ряд статей, посвященных идиопатическим и Ад-чувствительным ЖТ [15-25]. Первая из них, вышедшая в 1995 г. была посвящена изучению механизмов возвратной мономорфной ЖТ, для которой характерны частые желудочковые экстрасистолы, пробежки неустойчивой ЖТ, прерываемые участками синусового ритма
[15]. В отличие от других форм идиопатической ЖТ, данная наблюдается в покое, а поскольку ее источником является выходной тракт правого желудочка, то авторы предположили ее взаимосвязь с устойчивой пароксиз-мальной вызываемой нагрузкой ЖТ, обусловленной цАМФ ТА. Поэтому целью исследования было изучение ЭФ механизмов возвратной мономорфной ЖТ и потенциальных триггерных механизмов. В исследование было включено 12 пациентов с возвратной мономорф-ной ЖТ. В ходе ЭФИ устойчивая мономорфная ЖТ повторно вызывалась и купировалась программированной ЭКС и/или инфузией изопротеринола у 11 пациентов. Тахикардия была чувствительна к Ад у всех пациентов, к вагусным пробам или эндорфониуму у 8 из 9 больных, к бета-блокаторам у 3 из 5 и к верапамилу у 10 из 12. Анализ вариабельности сердечного ритма в ходе холтеровс-кого мониторирования ЭКГ, проводимого в течение 24 часов 7 пациентам, показал что синусовый ритм ускорялся перед пробежками ЖТ, при неизменной мощности высокочастотных колебаний, что по мнению авторов свидетельствует о преходящих повышениях симпатического тонуса перед пробежками ЖТ. Полученные данные позволили авторам сделать вывод, что возвратная моно-морфная ЖТ обусловлена цАМФ ТА, а в качестве пускового механизма ее запуска выступает повышение симпатической активности.
В 1996 г. B.B.Lerman и соавт. опубликовали обзор «Аденозинчувствительная желудочковая тахикардия: концептуальный подход» [16]. В обзоре отмечается, что сложившееся исторически деление идиопатиеских ЖТ на re-entry и автоматические в зависимости от их реакции на программированную ЭКС устарело, тем более, что до 80% идиопатических ЖТ обусловлены цАМФ ТА. Критерии диагностики re-entry тахикардий хорошо известны. Это выявление манифестирующего или скрытого феномена «вхождения» (entrainment), компьютерное картирование циркуляции ЖТ и прерывание тахикардии воздействием РЧА на зону медленного проведения. Исходно, если ЖТ не провоцировалась и не купировалась
программированной ЭКС она рассматривалась как автоматическая. Для ЖТ обусловленная цАМФ ТА характерна чувствительность к Ад и определенная реакция на ряд проб.
Выделяют две формы идиопатической ЖТ обусловленной цАМФ ТА: пароксизмальная вызываемая нагрузкой ЖТ и возвратная мономорфная ЖТ, описанная L.Gallaverdin в 1922 г. [26]. Эти формы клинически расположены на противоположных полюсах идиопатической ЖТ. Для возвратной мономорфной ЖТ характерны частые одиночные и парные желудочковые экстрасистолы, «пробежки» неустойчивой ЖТ, прерываемые синусовым ритмом тогда как пароксизмальная вызываемая нагрузкой ЖТ имеет устойчивый характер. Эти ЖТ встречаются у пациентов без болезни сердца, но могут регистрироваться и у больных с кардиальной патологией как независимое явление. Эти ЖТ одинаково часто регистрируют у мужчин и женщин, их манифестация как правило отмечается в возрасте 30-50 лет.
Реакция на ЭКС помогает диагностировать ТА, но не дает окончательного ответа. ЖТ обусловленная цАМФ ТА одинаково часто вызывается орторитмической и программированной ЭКС, но у половины пациентов лишь одним из указанных методов. Для ЖТ обусловленной цАМФ ТА характерна зависимость индукции от длины стимуляционного цикла, что редко встречается при reentry ЖТ. Невозможность провокации ЖТ с помощью ЭКС не исключает ее связь с ТА. Поскольку данная ЖТ выражено зависит от тонуса вегетативной нервной системы, желательно исключить седативные препараты и в случае невозможности провокации ЖТ, повторить исследование. Для повышения индуцируемости ЖТ целесообразно использовать инфузию изопротеринола, изолированно или в сочетании с ЭКС. Кроме того, нередко ЖТ обусловленная цАМФ ТА развивается в восстановительном периоде, после прекращения инфузии изопро-теринола. Также в провокации данной ЖТ могут использоваться атропин и аминофиллин.
Таким образом диагноз ЖТ обусловленной цАМФ ТА устанавливается на основании ее чувствительности к катехоламинам, индукции частой ЭКС с зависимостью от длины стимуляционного цикла, по купированию бета-адреноблокаторами, вагусными приемами, антагонистами кальция и аденозином. Чувствительность к Ад играет важнейшую роль, поскольку авторами обзора доказана его неспособность прерывать как micro так и macro re-entry ЖТ.
В последующих публикациях B.B.Lerman с соавт. отдельно рассматривали подходы к оценке идиопатичес-ких ЖТ из путей оттока правого желудочка [17] и идиопа-тические левожелудочковые тахикардии [18]. Показано, что идиопатические левожелудочковые тахикардии, среди которых можно выделить три ЭФ типа, отличаются от правожелудочковых. Первый наиболее часто встречающийся тип идиопатической левожелудочковой тахикардии - фасцикулярная верапамил-чувствительная ЖТ из области задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Эта тахикардия не чувствительна к Ад, демонстрирует феномен вхождения и обусловлена механизмом reentry. Как правило эта ЖТ устраняется с помощью РЧА в области задненижней части межжелудочковой перего-
родки. Второй тип идиопатической левожелудочковой тахикардии аналогичен ЖТ из путей оттока ПЖ. Она чувствительна к верапамилу и Ад, происходит из левой части межжелудочковой перегородки и обусловлена цАМФ ТА. Третий тип идиопатической левожелудочковой тахикардии обусловлен эктопическим автоматизмом, не вызывается и не купируется программированной ЭКС, чувствителен к пропранололу, не купируется верапами-лом и временно подавляется Ад.
При исследовании идиопатических Ад-чувствительных ЖТ большое внимание уделялось исключению органической патологии сердца. В исследование S.M.Markowitz и соавт. [19] были включены 14 больных с ЖТ обусловленной цАМФ ТА: с устойчивой ЖТ (n=3), возвратной мономорфной ЖТ (n=7) и их сочетанием (n=4). ЖТ купировалась Ад у каждого пациента, была чувствительной к вагусным маневрам у 9 из 11 и к верапамилу у 10 из 12. ЖТ происходила из выходного тракта правого желудочка у 10 пациентов, из верхушки правого желудочка у одного пациента и из левой части межжелудочковой перегородки у трех. При обследовании пациентов сигнал-усредненная ЭКГ была нормальной у 9 из 9, данные Эхо-КГ правого желудочка не выявили патологических изменений у 10 из 10, а вентрикулографии левого желудочка и коронарографии - у 6 из 7 пациентов. Напротив, данные магнитноядерного резонансного исследования выявили отклонения от нормы у 10 из 14 пациентов. Были выявлены локальные утончения (6), жировая инфильтрация (4), нарушения движения (4) стенок правого желудочка. Чаще всего эти изменения выявляли в свободной стенке правого желудочка, но их локализация плохо коррелировала с расположением источников ЖТ. В контрольной группе истончение стенки правого желудочка выявлено у 1 из 18 обследованных. Это позволило авторам сделать вывод, что по данным магнитноя-дерного резонансного исследования группа больных с идиопатической Ад-чувствительной ЖТ неоднородна, что требует дальнейшего исследования.
В 1998 г. B.B.Lerman и соавт. были опубликованы результаты исследования молекулярно-генетических механизмов, лежащих в основе идиопатических ЖТ [20]. У пациентов с идиопатической ЖТ из путей оттока правого желудочка не чувствительной к Ад брали биопсию миокарда из очага тахикардии и вне его. Исследовали мутацию F200L, определяющую активность G-протеина, регулирующего внутриклеточную концентрацию цАМФ. Эта мутация, определяемая в клетках, полученных из аритмического очага определяла увеличение внутриклеточного цАМФ и подавление снижения ее концентрации при введении Ад. Данная мутация отсутствовала в клетках миокарда. полученных при биопсии вне аритмического очага и в лимфоцитах. Эти данные указывают, что мутации соматических клеток в процессе развития миокарда могут быть ответственны за некоторые формы идиопатических ЖТ.
Следующая статья B .B .Lerman и соавт. посвящена эффективности Ад при некоторых идиопатических reentry ЖТ [21]. В исследование было включено 14 пациентов с катехоламинзависимой re-entry ЖТ. У 12 пациентов с органической патологией сердца (в том числе у двух с аритмогенной дисплазией правого желудочка) Ад в до-
зах до 550 мкг/кг не замедлял и не купировал ЖТ. У двух пациентов без органической патологии сердца была фас-цикулярная ЖТ из области задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса, чувствительная к верапамилу. В отсутствие изопротеринола верапамил купировал ЖТ у этих пациентов, тогда как Ад был не эффективен. Когда изопротеринол был необходим для индукции ЖТ, Ад купировал ее у обоих больных. Это позволило авторам сделать вывод, что Ад не проявляет антиаритмического и антиадренэргического действия при катехоламинзави-симых re-entry ЖТ у больных с наличием органической патологии сердца, но эффективен при идиопатических катехоламинзависимых re-entry ЖТ.
В основе этих эффектов Ад лежат его антиадренэр-гическое действие, описанное B .B .Lerman и соавт. в 1988 г. при изучении влияния Ад на автоматизм клеток системы Гиса-Пуркинье [22]. При исследовании девяти пациентов с полной АВ блокадой и идиовентрикулярным ритмом Ад не оказывал на него существенного влияния в контроле, но значимо замедлял в присутствии изопроте-ринола. Аминофиллин устранял это антиадренэргичес-кое действие Ад.
Завершая разбор публикаций B.B.Lerman и соавт. необходимо отметить их последние обзоры, посвященные идиопатическим ЖТ [23, 24] и тахикардиям из выходного тракта правого желудочка [25], обобщающие как собственные данные, так и результаты полученные другими исследователями. Авторы отмечают, что у большинства пациентов с ЖТ имеется органическое заболевание сердца. Из идиопатических тахикардий чаще всего встречается чувствительная к Ад ЖТ из выходного тракта ПЖ, обусловленная цАМФ ТА, несколько реже - чувствительная к верапамилу левожелудочковая фасцику-лярная ЖТ, обусловленная механизмом re-entry, и чувствительная к пропранололу автоматическая ЖТ. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть что наряду с B .B .Lerman и соавт. многие ученые и практические врачи уделили внимание эффективности Ад при ЖТ.
В 1994 г. TJ.Rodriguez Castellanos с соавт. исследовал чувствительность ЖТ к Ад у 10 пациентов, в том числе у 5 больных ишемической болезнью сердца и у 5 пациентов с идиопатической ЖТ [27]. У всех пациентов устойчивая мономорфная ЖТ вызывалась в ходе ЭФИ программированной ЭКС, Ад вводился в дозе 12 мг. Ад восстановил синусовый ритм у трех из пяти пациентов с идиопатической ЖТ, но ни у одного из больных ИБС. Это позволило авторам сделать вывод о том, что Ад эффективен при ЖТ обусловленных цАМФ ТА, но не при reentry ЖТ, характерных для больных ишемической болезнью сердца.
В том же году MJ.Griffith с соавт. обследовали 9 пациентов с идиопатическими ЖТ, в том числе 7 с индуцируемыми ЭКС фасцикулярными ЖТ и 2 с ЖТ из выходного тракта правого желудочка [28]. Всем пациентам было выполнено ЭФИ, в ходе которого поводились ва-гусные пробы, вводился Ад в возрастающих дозах до 0,25 мг/кг и верапамил в дозе 0,145 мг/кг. Вагусные пробы не оказали какого-либо действия при всех эпизодах ЖТ. Ад прерывал ЖТ из выходного тракта правого желудочка у обоих пациентов на период от 2 до 15 с. в зависимости от дозы Ад, но не оказывал действия ни на одну из фасцику-
лярных ЖТ. Верапамил купировал тахикардии из выходного тракта правого желудочка без предварительного изменения интервалов ЯЯ, тогда как его введение пациентам с фасцикулярной ЖТ сопровождалось выраженным замедлением тахикардии (ЯЯ интервал возрастал с 397±45 до 506±86 мс, р<0,01) у всех 7 пациентов и ее купированием у 6. Различная реакция фасцикулярной ЖТ и тахикардии из выходного тракта правого желудочка на Ад и верапамил позволила авторам предположить, что в их основе лежат различные ЭФ механизмы и сделать вывод, что фасцикулярная ЖТ не связана с цАМФ ТА.
В работе К.Ь.Ьее с соавт. (1996) исследовались 32 пациента в возрасте 38±20 лет без признаков органической патологии сердца с чувствительной к верапамилу ЖТ [29]. Авторы отмечают, что эта группа пациентов оказалась не столь однородной, как представлялось ранее. Всем пациентам было проведено стандартное ЭФИ. У 69% пациентов ЖТ имела форму ПБПНПГ, у 31% - ПБЛНПГ. У 31% пациентов ЖТ вызывалась орторитмической стимуляцией предсердий, у 59% - желудочков, критическое укорочение стимуляционного цикла для индукции ЖТ потребовалось у 66% пациентов. ЖТ вызывалась единичными предсердными экстрастимулами у 16% пациентов, желудочковыми - у 50%, предсердными и желудочковыми - у 9%. Выраженная альтернация ЯЯ интервалов на фоне ЖТ выявлена у 28% пациентов. Только в 19% случаев ЖТ была вызвана стимуляцией в области верхушки правого желудочка. Инфузия изопротеринола потребовалась в 50% случаев, из них в 44% индуцировалась ЖТ в виде ПБЛНПГ, а в 56% - ПБПНПГ. Бета-адре-ноблокаторы подавляли 53% ЖТ, чувствительных к вера-памилу. Ад был эффективен в 50% случаев, из них в 81% ЖТ или имела форму ПБЛНПГ или для ее индукции требовалось введение изопротеринола. Для индукции ЖТ с формой комплексов ОЯ8 в виде ПБЛНПГ достоверно чаще (р<0,05) требовалось введение изопротеринола, такая ЖТ достоверно чаще была чувствительна к Ад (р<0,001).
В 1997 г. Б..Т.УеЬ с соавт. вводили Ад 53 пациентам с идиопатической левожелудочковой тахикардией, ЖТ была купирована лишь у четырех из них [30]. У всех четырех пациенток спонтанные приступы ЖТ были связаны с физическими или эмоциональными нагрузками. У трех пациенток на фоне тахикардии комплексы ОЯ8 имели форму ПБПНПГ и ЗНПБ, а у одной атипичную форму ПБЛНПГ. ЖТ вызывалась предсердной или желудочковой ЭКС с возрастающей частотой или нанесением преждевременных стимулов. Феномен вхождения не был выявлен при проведении ЭКС из различных мест. Отмечались выраженные колебания интервалов ЯЯ как спонтанной, так и индуцированной ЖТ. Проведенное картирование позволило определить источник тахикардии -выходной тракт левого желудочка. Методом радиочастотной деструкции ЖТ была устранена у трех из четырех пациенток. Полученные данные позволили авторам сделать вывод, что провоцируемая нагрузкой катехоламин-зависимая, чувствительная к верапамилу и Ад ЖТ может происходить и переднебазальной части выходного тракта левого желудочка.
Механизмы идиопатических левожелудочковых та-хикардий рассматриваются также в обзоре A.Nogami,
опубликованном в 2002 г [31]. В зависимости от механизма автор выделяет ЖТ, чувствительные к верапамилу, Ад и пропранололу. По топике левожелудочковые идио-патичекие тахикардии делятся на фасцикулярные и происходящие из выходного тракта. Если механизм фасци-кулярных тахикардий re-entry, чувствительное к верапа-милу, то группа идиопатических ЖТ из выходного тракта левого желудочка не столь однородна. Среди фасцику-лярных тахикардий можно выделить три подтипа: 1) зад-ненижняя фасцикулярная ЖТ с ЭКГ-картиной ПБПНПГ и ПВПБ встречается наиболее часто, 2) передневерхняя фасцикулярная ЖТ с ЭКГ-картиной ПБПНПГ и ЗНПБ встречается реже, а верхняя перегородочная фасцику-лярная ЖТ протекающая с «узкими» комплексами QRS без отклонения электрической оси регистрируется крайне редко. Наиболее распространенным механизмом иди-опатических тахикардий из выходного тракта левого желудочка, по мнению A.Nogami, является чувствительная к Ад ТА.
Представлениям о том, что фасцикулярные ЖТ могут быть обусловлены только механизмом re-entry, противоречат данные, опубликованные в клиническом наблюдении J.Kassotis с соавт. [32]. Женщина 34 лет поступила в приемное отделение с тахикардией, «широкие» комплексы QRS которой имели форму ПБПНПГ и ЗНПБ. На догоспитальном этапе тахикардия была ошибочно диагностирована как суправентрикулярная и попытка ее купирования бета-блокаторами была неэффективна. Синусовый ритм был восстановлен введением Ад. При последующем обследовании был подтвержден диагноз идиопатической передневерхней фасцикулярной ЖТ.
ЖТ, чувствительные к Ад чаще встречаются у молодых пациентов (хотя, например, в исследовании S. J.Yeh с соавт. [30] три из четырех пациенток были старше 60 лет), как правило, без органической патологии сердца, что позволяет рассматривать их как идиопатические. Betsuyaku T. с соавт. Приводят описание ЖТ чувствительной к АТФ, эрдофониуму, верапамилу и пробе Валь-сальвы, выявленной у 87-летнего пациента [33]. На основании чувствительности ЖТ к указанным препаратам и вагусным пробам авторы рассматривают ее как идиопа-тическую, хотя, на наш взгляд, возможность существования идиопатической ЖТ у 87-летнего пациента весьма сомнительна.
В другом исследовании, посвященном оценке механизмов ЖТ с комплексами QRS в виде ПБЛНПГ и ЗНПБ, японские ученые Y.Kobayashi с соавт. [34] приходят к выводам, противоречащим результатам исследований B.B.Lerman с соавт. 17 больным с ЖТ с комплексами QRS в виде ПБЛНПГ и ЗНПБ вводили АТФ, никорандил и ве-рапамил. АТФ подавлял ЖТ у 14 пациентов, а никоран-дил был эффективен у 8 из них. Верапамил купировал ЖТ у 5 из 6 пациентов, чувствительных и к АТФ и к нико-рандилу. У четырех пациентов чувствительных к АТФ или никорандилу верапамил был неэффективен. С другой стороны три пациента у которых не был выявлен купирующий эффект АТФ оказались резистентны и к нико-рандилу, и к верапамилу. Одним из механизмов антиаритмического действия никорандила связан с угнетением входа кальция в миокард, что приводит у укорочению потенциала действия и проявляется в снижении продол-
жительности интервала QT. По мнению авторов статьи, ЖТ чувствительные к АТФ или никорандилу, но не к ве-рапамилу могут быть обусловлены аномальным автоматизмом, а в основе ЖТ чувствительных ко всем трем препаратам лежит механизм re-entry. В опубликованном Y.Kobayashi с соавт. [35] клиническом наблюдении АТФ предупреждает индукцию медленной ЖТ из эпикарда базальных отделов левого желудочка, а никорандил и ве-рапамил устраняют желудочковую экстрасистолию с той же морфологией комплексовQRS. Полученные у 31-летнего пациента данные позволили авторам предположить, что ЖТ обусловлена эктопическим автоматизмом, что несколько противоречит выводам их другой публикации [34].
Полученные в последние годы сведения изменили наши представления о применении АН для дифференциальной диагностики регулярных тахикардий. Выявлены исключения из действовавшего ранее правила согласно которому введение АН на фоне предсердных тахикар-дий позволяло уточнить их характер на основании выявления возбуждения предсердий на фоне развившейся АВ блокады, введение АН при реципрокных АВ-тахикарди-ях вызывало их купирование, а при желудочковых - не оказывало действия. Так, с одной стороны, возможно купирование АН предсердных тахикардий, обусловленных эктопическим автоматизмом, с другой - предсерд-ные тахикардии или трепетание предсердий с проведением на желудочки по ДПП могут не реагировать на введение АН и, поэтому, ошибочно рассматриваться как ЖТ. Реципрокные АВ тахикардии при введении АН могут рецидивировать после купирования, поэтому в отсутствие постоянной регистрации или визуального контроля это может быть расценено как неэффективность АН и привести к ошибочным выводам. Кроме того ре-ципрокные АВ тахикардии могут быть действительно резистентны к Ад и АТФ так как, во-первых, не бывает 100% эффективных препаратов, а во вторых, возможна циркуляция волны re-entry по двум дополнительным путям с низкой рефрактерностью, не чувствительным к действию АН. Наконец, существование чувствительных к АН ЖТ еще больше затрудняет использование АН для дифференциальной диагностики тахикардий с «широкими» комплексами QRS.
В работе K.Hina и соавт. [35] исследовалось действие АТФ при тахикардиях с «широкими» комплексами QRS у 18 пациентов. Диагноз верифицировался в ходе ЭФИ. АТФ купировал тахикардию или вызвал АВ блокаду у всех 6 пациентов с наджелудочковыми тахикардиями, но не повлиял на пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий с проведением по ДПП. АТФ купировал ЖТ у 5 из 10 пациентов, у 4 из них источником тахикардии был выходной тракт правого желудочка, а при ЭФИ исключен реципрокный характер тахикардии. Напротив, у 5 пациентов с ЖТ не чувствительными к действию АТФ был подтвержден механизм re-entry.
В наблюдении J.J.Goldberger с соавт. [36] рассматриваются сложности дифференциальной диагностики антидромной АВ тахикардии, обусловленной наличием латентных ДПП с декрементным проведением и чувствительной к Ад ЖТ. Авторы обследовали двух пациентов у которых латентные ДПП с декрементным проведением
проявлялись только на фоне тахикардии. В ходе ЭФИ ЭКС предсердий не выявила признаков проведения по ДПП, ретроградное проведение также осуществлялось по АВ соединению. Устойчивая тахикардия с «широкими» комплексами QRS выгзыталась частой стимуляцией желудочков. Оценивалась реакция на нанесение одиночнык пред-серднык стимулов на течение тахикардии. Поздние экстрастимулы вы зы вали признаки проведения по ДПП в последующем комплексе QRS, ранние экстрастимулы устраняли последующий комплекс QRS, а у одного пациента прерывали тахикардию без возбуждения желудочков. У другого пациента спонтанное прекращение тахикардии сопровождалось вентрикулоатриальныш блоком. Ранняя активация желудочков вышвлялась в задне-перегородочной области у одного пациента и в заднебо-ковой - у другого. Авторы считают, что подобную тахикардию крайне сложно дифференцировать от чувствительной к Ад ЖТ и рекомендуют проводить ЭКС на фоне тахикардии.
В последние годы возросло число публикаций, посвященных применению АН при желудочковый аритмиях в педиатрической практике. Несомненный интерес представляет наблюдение A.Celiker и соавт. [38], посвященное применению Ад у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT для определения риска возникновения ЖТ «torsades de pointes» и оценки эффективности антиаритмической терапии. Известно, что у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT возникновению ЖТ «torsades de pointes» способствует брадикар-дия, приводящая к удлинению интервала QT. Именно с этим связана внезапная смерть таких пациентов, вызванная какой-либо вагусной реакцией, например, купанием в холодной воде. Авторы статьи использовали способность Ад при быстром внутривенном введении выфаже-но угнетать синусовый ритм, введение препарата в дозе 200 мкг/кг ребенку с врожденным синдромом удлиненного интервала QT (синдромом Джарвелла-Ланге-Ниль-сена) вызвало приступ тахикардии. В дальнейшем ведение Ад в дозе до 600 мкг/кг на фоне терапии бета-блока-торами не приводило к пароксизмам ЖТ. Авторы рекомендуют проведение подобных тестов у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, для уточнения их чувствительности и специфичности необходимо проведение дальнейших исследований.
Другое исследование турецких педиатров A.Celiker и соавт. [39] было посвящено применению Ад при идио-патической правожелудочковой тахикардии у детей и оценке антиаритмического эффекта верапамила при последующем длительном приеме. Семь пациентов (пять мальчиков и две девочки), средний возраст 10,2±4,7 лет были включены в исследование. Всем пациентам были выполнены ЭКГ, Эхо-КГ, рентген органов грудной клетки, нагрузочная проба и холтеровское мониторирование для исключения органической патологии сердца. У шести пациентов вышвлена ЖТ, у одного частые желудочковые экстрасистолы. Ад вводился внутривенно в возрастающих количествах до достижения эффективной или максимальной дозы (300 мкг/кг) и быш эффективен у всех пациентов в средней дозе 183±75 мкг/кг. Протекторный эффект верапамила (средний период наблюдения 17±8 мес.) отмечался при его использовании в дозах 3-10 (в
среднем 6,3±2,2) мг/кг/день. Авторы делают вывод, что Ад эффективен у детей для купирования ЖТ из путей оттока правого желудочка, а верапамил является препаратом выбора для длительного лечения.
В исследовании М.Ьепс с соавт. [40] Ад вводили 14 детям с желудочковыми аритмиями, в том числе 8 пациентам с ЖТ и 6 пациентам с желудочковой экстарсисто-лией. Ад купировал ЖТ у пяти из восьми пациентов и временно прерывал желудочковую экстрасистолию у двух из шести детей. Авторы отмечают, что введение препарата не вызывало серьезных побочных эффектов. В следующих публикациях [41, 42] отражен опыт применения Ад при ЖТ у новорожденных. Японские исследователи Н.8^1уата с соавт. [41] диагностировали у новорожденной девочки эпизоды устойчивой ЖТ с конфигурацией комплексов в виде ПБЛНПГ и ЗНПБ, происходящей из выходного тракта правого желудочка, индуцируемой плачем и сосанием, которая вызывалась ин-фузией изопротеринола. ЖТ купировалась введением АТФ или пропранолола, что позволило авторам сделать вывод о ее триггерном механизме. В дальнейшем ее развитие предупреждали назначением пропранолола рег об. 8.07ег и соавт. [42] наблюдали подобную чувствительную к Ад тахикардию у двух новорожденных, диагноз верифицировался в ходе чреспищеводного ЭФИ.
Наличие аритмогенного эффекта характерно практически для всех антиаритмических препаратов (он проявляется даже при проведении вагусных проб и ЭКС), не являются исключением и АН. В последние годы способности АН вызывать (или усугублять) желудочковые аритмии был посвящен ряд публикаций [43 -53]. Часть из них отражает случаи, когда АН при их использовании для купирования реципрокных АВ тахикардий вызывали ЖТ [43-47], в том числе полиморфные неустойчивые [43] и устойчивые [44, 45], мономорфные [46] ЖТ. В исследовании Н.Ь.Тап и соавт. [47] анализируются результаты 187
случаев применения Ад в средней дозе 9,7 мг для купирования наджелудочковых тахикардий у 127 пациентов в условиях палаты интенсивной терапии. В 2/3 случаев купирование тахикардий сопровождалось желудочковой экстрасистолией или пробежками неустойчивой ЖТ. Нами АТФ применялся для купирования свыше 700 эпизодов пароксизмальных наджелудочковых реципрокных АВ тахикардий и аритмогенный эффект препарата наблюдался лишь в единичных случаях. Столь разные результаты могут быть обусловлены как различным контингентом больных, так и особенностями действия Ад и АТФ.
В нескольких публикациях описана индукция [4853] фибрилляции желудочков (ФЖ) после введения АН. В некоторых наблюдениях [48-50], когда Ад вводится на фоне фибрилляции или трепетания предсердий (особенно, в сочетании с антероградно проводящими ДПП) такой аритмогенный эффект препарата представляется вполне закономерным. Вместе с тем, индукция ФЖ, описанная в других публикациях [51-53] указывает на то, что применение даже столь безопасных антиаритмических препаратов с ультракоротким действием как АН связана с риском провокации жизнеопасных аритмий. Так в наблюдении КМиПа и соавт. [51] описана индукция ФЖ у новорожденного при купировании наджелудочковой реципрокной ортодромной АВ тахикардии при скрытом синдроме WPW. Польские ученые ТРе11а с соавт. [52] приводят наблюдение, когда купирование наджелудоч-ковой тахикардии введением Ад вызвало сначала сину-соподобную ЖТ, а затем ФЖ. Наконец, ЖА.РагИат с соавт. [53] описывают индукцию ФЖ при купировании Ад стабильной ЖТ. Эти наблюдения, на наш взгляд, подтверждают точку зрения о том, что все антиаритмические препараты потенциально опасны и при их применении необходимо быть готовым к проведению реанимационных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lerman B.B., Belardinelli L., West G.A., et al. Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: evidence suggesting cyclic AMP-mediated triggered activity // Circulation. 1986 Aug; 74(2): 270-80.
2. Motte G., Laine J.F., Slama M. et al. Physiopatology of ventriqular tachyarrhythmias // PACE, 1984, 7: 1129-1136.
3. January C.T., Fozzard H.A. Delayed afterdepolarizations in heart muscle: mechanisms and relevance // Pharmacol Rev, 1988, 40: 219-227.
4. Kass R.S., Lederer W.J., Tsien R.W., Weingart R. Role of calcium ions in transient inward currents and aftercontrac-tions induced by strophanthidin in cardiac Purkinje fibers / / J Physiol, 1978, 281: 187-208.
5. Priori S.G., Corr P.B. Mechanisms underlying early and delayed afterdepolarizations induced by catecholamines // Am J Physiol Heart Circ Physiol, 1990 258: H1796-H1805.
6. Song Y., Thedford S., Lerman B.B., Belardinelli L. Ade-nosine-sensitive afterdepolarizations and triggered activity in guinea pig ventricular myocytes // Circ Res, 1992 Apr, 70(4):743-53
7. Belhassen B., Chalwani M., Laniado S. Reentry and cyclic AMP-mediated triggered activity: dual mechanisms of ventricular tachycardia in healed myocardial infarction // Am
J Cardiol (1988 May 1) 61(13):1152-4.
8. Eldar M., Belhassen B., Hod H. et al. Exercise-induced double (atrial and ventricular) tachycardia: a report of three cases // J Am Coll Cardiol (1989 Nov 1) 14(5):1376-81.
9. Scanu P., Grollier G., Dorey H. et al. Reduction transitoire d'une tachycardie ventriculaire par l'adenosine- 5'-triphos-phate. Action possible de l'ATP sur les recepteurs puri-nergiques // Arch Mal Coeur Vaiss (1990 Apr) 83(4):565-8.
10. Griffith M.J., Linker N.J., Garratt C.J. et al. Relative efficacy and safety of intravenous drugs for termination of sustained ventricular tachycardia // Lancet (1990 Sep 15) 336(8716):670-3.
11. DeLacey W.A., Nath S., Haines D.E. et al. Adenosine and verapamil-sensitive ventricular tachycardia originating from the left ventricle: radiofrequency catheter ablation // Pacing Clin Electrophysiol (1992 Dec) 15(12):2240-4.
12. Lerman B.B. Response of nonreentrant catecholamine-mediated ventricular tachycardia to endogenous adenosine and acetylcholine. Evidence for myocardial receptor-mediated effects // Circulation (1993 Feb) 87(2):382-90.
13. Wilber D.J., Baerman J., Olshansky B. et al. Adenosine-sensitive ventricular tachycardia. Clinical characteristics and response to catheter ablation // Circulation (1993 Jan)
87(1): 126-34.
14. Hintringer F., Purerfellner H., Aichinger J. et al. Successful radiofrequency ablation of adenosine-sensitive right ventricular outflow tract tachycardia // Eur Heart J (1994 Jun) 15(6):858-61.
15. Lerman B.B., Stein K., Engelstein E.D. et al. Mechanism of repetitive monomorphic ventricular tachycardia // Circulation (1995 Aug 1) 92(3):421-9.
16. Lerman B.B., Stein K.M., Markowitz S.M. Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: a conceptual approach // J Cardiovasc Electrophysiol (1996 Jun) 7(6):559-69.
17. Lerman B.B., Stein K.M., Markowitz S.M. Idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia: a clinical approach // Pacing Clin Electrophysiol (1996 Dec) 19(12 Pt 1):2120-37.
18. Lerman B.B., Stein K.M., Markowitz S.M. Mechanisms of idiopathic left ventricular tachycardia // J Cardiovasc Electrophysiol (1997 May) 8(5):571-83.
19. Markowitz S.M., Litvak B.L., Ramirez de Arellano E.A. et al. Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: right ventricular abnormalities delineated by magnetic resonance imaging // Circulation (1997 Aug 19) 96(4): 1192-200.
20. Lerman B.B., Dong B., Stein K.M. et al. Right ventricular outflow tract tachycardia due to a somatic cell mutation in G protein subunitalphai2 // J Clin Invest (1998 Jun 15) 101(12):2862-8.
21. Lerman B.B., Stein K.M., Markowitz S.M. et al. Cate-cholamine facilitated reentrant ventricular tachycardia: uncoupling of adenosine's antiadrenergic effects // J Cardiovasc Electrophysiol (1999 Jan) 10(1): 17-26.
22. Lerman B.B., Wesley R.C., DiMarco J.P. et al. Antiadrenergic effects of adenosine on His-Purkinje automaticity. Evidence for accentuated antagonism // J Clin Invest (1988 Dec) 82(6):2127-35.
23. Lerman B.B., Stein K.M., Markowitz S.M. et al. Ventricular arrhythmias in normal hearts // Cardiol Clin (2000 May) 18(2):265-91, vii.
24. Iwai S., Lerman B.B. Management ofventricular tachycardia in patients with clinically normal hearts // Curr Cardiol Rep (2000 Nov) 2(6): 515-21.
25. Lerman B.B., Stein K.M., Markowitz S.M. et al. Right ventricular outflow tract tachycardia: an update // Card Electrophysiol Rev (2002 Feb) 6(1-2):68-71.
26. Gallaverdin L. Extrasystolic ventriculaire a paroysmes tachycardiques prolonges //Arch. Mal. Coeur. Vaiss.- 1922; 15: 298-306.
27. Rodriguez Castellanos T. J., Iturralde Torres P., de Mich-eli A. et al. Respuesta de la taquicardia ventricular a la administracion de adenosina // Arch Inst Cardiol Mex (1994 Sep-Oct) 64 (5): 445-54.
28. Griffith M.J., Garratt C.J., Rowland E. et al. Effects of intravenous adenosine on verapamil-sensitive "idiopathic" ventricular tachycardia // Am J Cardiol (1994 Apr 15) 73(11): 759-64.
29. Lee K.L., Lauer M.R., Young C. et al. Spectrum of elec-trophysiologic and electropharmacologic characteristics of verapamil-sensitive ventricular tachycardia in patients without structural heart disease // Am J Cardiol (1996 May 1) 77(11):967-73.
30. Yeh S.J., Wen M.S., Wang C.C. et al. Adenosine-sensi-tive ventricular tachycardia from the anterobasal left ventricle// J Am Coll Cardiol (1997 Nov 1) 30(5): 1339-45.
31. Nogami A. Idiopathic left ventricular tachycardia: assessment and treatment // Card Electrophysiol Rev (2002 Dec) 6(4):448-57.
32. Kassotis J., Slesinger T., Festic E. et al. Adenosine-sensitive wide-complex tachycardia: an uncommon variant of idiopathic fascicular ventricular tachycardia - a case report / / Angiology (2003 May-Jun) 54(3):369-72.
33. Betsuyaku T., Takano H., Hirao N. et al. A case of ade-nosine-sensitive ventricular tachycardia in a very elderly male // Jpn Circ J (1996 Nov) 60(11): 901-7.
34. Kobayashi Y., Yazawa T., Adachi T. et al. Ventricular arrhythmias with left bundle branch block pattern and inferior axis: assessment of their mechanisms on the basis of response to ATP, nicorandil and verapamil // Jpn Circ J (2000 Nov) 64(11):835-41.
35. Kobayashi Y., Miyata A., Tanno K. et al. Slow ventricular tachycardia located in the epicardium of the left ventricular base and characterized by effects of adenosine triphosphate, nicorandil and verapamil // Jpn Circ J (1998 Dec) 62(12):947-51.
36. Hina K., Kusachi S., Takaishi A. et al. Effects of adenosine triphosphate on wide QRS tachycardia. Analysis in 18 patients // Jpn Heart J (1996 Jul) 37(4):463-70.
37. Goldberger J.J., Pederson D.N., Damle R.S. et al. Antidromic tachycardia utilizing decremental, latent accessory atrioventricular fibers: differentiation from adenosine-sensitive ventricular tachycardia // J Am Coll Cardiol (1994 Sep) 24(3):732-8.
38. Celiker A., Tokel K., Cil E., et al. Adenosine induced torsades de pointes in a child with congenital long QT syndrome // Pacing Clin Electrophysiol (1994 Nov) 17(11 Pt 1):1814-7.
39. Celiker A., Alehan D., Kocak G. et al. Adenosine-sensi-tive right ventricular tachycardia in children // Turk J Pediatr (1997 Jan-Mar) 39(1):61-7.
40. Lenk M., Celiker A., Alehan D. et al. Role of adenosine in the diagnosis and treatment of tachyarrhythmias in pediatric patients // Acta Paediatr Jpn (1997 Oct) 39(5):570-7.
41. Sugiyama H., Yanai J., Komai T. et al. Neonatal cate-cholaminergic ventricular tachycardia - a case report // Jpn Circ J (1999 Sep) 63(9):727-8.
42. Ozer S., Allen S., Schaffer M.S. Adenosine- and vera-pamil-sensitive ventricular tachycardia in the newborn // Pacing Clin Electrophysiol (2001 May) 24(5):898-901.
43. Romer M., Candinas R. Adenosine-induced non-sustained polymorphic ventricular tachycardia // Eur Heart J (1994 Feb) 15(2):281-2.
44. Smith J.R., Goldberger J.J., Kadish A.H. Adenosine induced polymorphic ventricular tachycardia in adults without structural heart disease // Pacing Clin Electrophysiol (1997 Mar) 20(3 Pt 1):743-5.
45. Frank R., Marty H. Polymorphe Kammertachykardie nach intravenoser Adenosingabe // Schweiz Med Wochen-schr (2000 Oct 21) 130(42):1576.
46. Misra D., Van Tosh A., Schweitzer P. Adenosine induced monomorphic ventricular tachycardia // Pacing Clin Electrophysiol (2000 Jun) 23(6): 1044-6.
47. Tan H.L., Spekhorst H.H., Peters R.J., Wilde A.A. Adenosine induced ventricular arrhythmias in the emergency room // Pacing Clin Electrophysiol (2001 Apr) 24(4 Pt 1): 450-5.
48. Ben-Sorek E.S., Wiesel J. Ventricular fibrillation follow-
Med (1993 Dec 13) 153(23):2701-2.
49. Shah C.P, Gupta A.K., Thakur R.K. et al. Adenosine-induced ventricular fibrillation // Indian Heart J (2001 Mar-Apr) 53(2):208-10.
50. Gupta A.K., Shah C.P., Maheshwari A. et al. Adenosine induced ventricular fibrillation in Wolff-Parkinson-White syndrome // Pacing Clin Electrophysiol (2002 Apr) 25(4 Pt l):477-80.
51. MullaN., Karpawich P.P. Ventricular fibrillation following adenosine therapy for supraventricular tachycardia in a
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
neonate with concealed Wolff- Parkinson-White syndrome treated with digoxin // Pediatr Emerg Care (1995 Aug) 11(4):238-9.
52. Pella J., Stancak B., Komanova E.,Novotny R. Komoro-va fibrilacia po aplikacii adenozinu // Vnitr Lek (1995 Dec) 41(12):832-5.
53. Parham W.A., Mehdirad A.A., Biermann K.M., Fredman C.S. Case report: adenosine induced ventricular fibrillation in a patient with stable ventricular tachycardia // J Interv Card Electrophysiol (2001 Mar) 5(1):71 -4.
И.Г.Фомина, В.Е.Синицын, М.Г.Синицына, С.А.Довголис, И.Э.Макаров, Н.А.Галанина, А.А.Абрамова, Н.Б.Кинншева
АРИТМОГЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ММ А им. И.М.Сеченова, Москва
Изложены современные данные об аритмогенной дисплазии правого желудочка, рассматриваются критерии ее диагностики, приводится клиническое наблюдение пациентки с аритмогенной дисплазией правого желудочка.
Ключевые слова: аритмогенная дисплазия правого желудочка, электрокардиография, эхокардиография, радноизотопная ангиография, магнито-резонансная томография.
The current data are given on the arrhythmogenic dysplasia of the right ventricle. The criteria of its diagnosis are considered, a case report of the female patient with arrhythmogenic dysplasia of the right ventricle is given.
Key words: arrhythmogenic dysplasis of the right ventricle, electrocardiography, echocardiography, radioisotope angiography, magnetic resonance imaging.
Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) - патология неясной этиологии, обычно представляющая собой изолированное поражение правого желудочка (ПЖ); часто семейная, характеризующаяся жировой или фиброзно-жировой инфильтрацией миокарда желудочков, сопровождающаяся желудочковыми нарушениями ритма различной степени тяжести, включая фибрилляцию желудочков [3,4].
Термин аритмогенной дисплазии правого желудочка был предложен G.Fontaine в 1977 году [5]. В 1982 г. F.I.Marcus предложил термин «аритмогенная правоже-лудочковая кардиомиопатия» или «аритмогенная болезнь ПЖ». [6] Распространенность АДПЖ мало изучена в связи с тем; что начало заболевания часто протекает бессимптомно. В 80% случаев она выявляется в возрасте до 40 лет, чаще у мужчин. По данным G.Thiene et al. [4] у 20% пациентов из 60 умерших внезапно в возрасте до 35 лет выявлены гистологические признаки АДПЖ. D.Corrado et al. считают аритмогенную диспла-зию причиной внезапной смерти (ВС) у 26% детей и подростков до 20 лет, умерших от сердечно-сосудистых причин [7]. E.Larsson et al. проанализировали данные аутопсии 16 умерших внезапно молодых шведских спортсменов. АДПЖ диагностирована у каждого четвертого из них [8].
Причина заболевания остается до настоящего времени неясной. Имеются данные о наследственном характере дисплазии. В 1982 году F.I.Marcus etal. обратили внимание на возможный семейный характер дисплазии [6]. A.Nava et al. в 1988 году обследовали 72 членов 9 семей в двух-трех поколениях и высказали гипотезу об аутосомно-
доминантном типе наследования с различной степенью проявления и пенетрации [9]. В последующем были выявлены генетические нарушения в пяти семьях с АДПЖ в хромосоме 14q23-24 [10]. D.Li etal. считают причиной патологии нарушение в хромосоме 10р12-р14 [11]. Тем не менее, большинство пациентов не имеют семейного анамнеза или фактов ВС у ближайших родственников.
Выделяют следующие предположительные патогенетические варианты АДПЖ.
1. АДПЖ - это врожденная аномалия развития миокарда ПЖ с клиническим проявлением - внезапной смертью.
2. Возникновение дисплазии связано с метаболическими нарушениями, поражающими ПЖ и вызывающими прогрессирующее замещение миоцитов.
3. Воспалительная теория: дисплазия может быть результатом миокардита, когда инфекция не оставляет следов первичного воспаления [1].
АДПЖ - результат одного или нескольких вышеперечисленных процессов. Конечным результатом является замещение миокарда правого, а затем и левого желудочков жировой и/или фиброзной тканью, являющейся субстратом для желудочковых аритмий [1].
При аутопсии у больных с АДПЖ определяются следующие изменения.
о Макроскопически у больных с АДПЖ выявляли локальную или генерализованную дилатацию ПЖ с истончением миокарда r этих областях [16]. Типичная локализация изменений - верхушка, приточный отдел и задне-базальная стенка, что соответствует описанному «треугольнику дисплазии» [6].
© И.Г.Фомина, В.Е.Синицын, М.Г.Синицына. С.А.Довголис. И.Э.Макаров, Н.А.Галанина, А.А.Абрамова, Н.Б.Киняшева
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 31,2003
