CC BY
32
АДАПТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Н.И. Кан, Д.Р. Николаева-Балл, Л.Н. Ванина, Г.Ш. Шайдулина
Кафедра последипломного образования и семейной медицины Ульяновский государственный университет ул. Лихачева, 12, Ульяновск, Россия, 432026
Цель: снижение осложнений у беременных с метаболическим синдромом. Обследовано 78 женщин в сроке гестации 28—41 недель с гестозом. I группа — с избыточной массой тела и ожирением до беременности, II — с нормальной массой тела. У беременных изучены адаптационные механизмы и нарушения липидного обмена. Выявлено: гестоз средней степени тяжести у женщин с ваготонией не развился, с нормотонией — у 4,8%, с симпатикотонией — у 18,8%, с гиперсимпатикотонией — у 25%; у женщин I группы наблюдается повышение триглицеридов, снижение а-липопротеидов.
Таким образом, при избыточной массе тела и ожирении развиваются более тяжелые формы гестоза. Тяжесть гестоза обусловлена развитием метаболического синдрома. Рекомендовано проводить женщинам прегравидарную подготовку: коррекцию массы тела, метаболических осложнений ожирения. При развитии гестоза на фоне избыточной массы тела и ожирения необходимо проведение вегетотропной, метаболической терапии.
Ожирение — одно из самых распространенных в мире хронических заболеваний. Всемирная организация здравоохранения признала ожирение эпидемией XXI века [5]. Взамосвязь между ожирением, гиперинсулинемией, инсулинорези-стентностью, нарушением толерантности к глюкозе, артериальной гипертензией, гипертриглицеридемией и атеросклерозом признавалась еще в начале 60-х годов прошлого столетия. В 2001 г. Руководство АТР III (Adult Treatment Pannel III, США) предложило использовать термин «метаболический синдром». Рабочая группа ВОЗ составляющими компонентами метаболического синдрома признала следующий симптомокомплекс [1998]: висцеральное (абдоминальной) ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе или СД 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение гемостаза, гиперурикемия, микроальбуминурия. Но в настоящее время понятие метаболического синдрома расширяется. В него стали включать гиперандрогению у женщин, гиперлептиемию, лептинорезистентность, гипертрофию миокарда, повышение уровня свободных жирных кислот в крови, синдром апноэ во сне, активацию симпатической нервной системы, эндотелиальную дисфункцию, наличие оксида-тивного стресса, провоспалительный статус, протромботический статус [3]. Частота ожирения среди беременных женщин колеблется в пределах 15,6—20,0%. Даже небольшое превышение массы тела на 5—9% выше идеальной массы, не достигающее I степени ожирения, является существенным фактором риска в отношении возникновения различных видов акушерской патологии [7]. Беременность на фоне ожирения осложняется гестозом в 78—100% наблюдений, а у лиц с нормальной массой тела — в 24% [1, 6]. Актуальность проблемы гестоза в настоящее
время неоспорима. Несмотря на большое количество исследований, посвященных данному осложнению беременности, вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лечения гестоза остаются открытыми. По данным литературы, за последние 5 лет частота гестоза увеличилась и колеблется от 7 до 20%. Важнейшим фактором, определяющим течение гестоза, является его сочетание с различными экстрагенитальными заболеваниями [1]. Высокая частота акушерской патологии при ожирении объясняется нарушением адаптивных и компенсаторно-защитных механизмов, расстройством деятельности регуляторных систем, дискоородина-цией нейрогуморальных соотношений развитием клинико-дисметаболического синдрома и синдрома иммунологической дисфункции [7].
Цель исследования — снижение осложнений беременности у женщин с метаболическим синдромом.
Материалы и методы. Всего обследовано 78 беременных женщин в сроке гестации 28—41 недель с гестозом. I группа составила 53 женщины (13 с индексом массы тела (ИМТ) 25,0—29,9 кг/м2, 30 с ИМТ 30,0—34,9 кг/м2, 10 с ИМТ 35,0—39,9 кг/м2 до беременности), II группа — 25 женщин с ИМТ 18,5—24,9 кг/м2. Всем беременным проведена кардиоинтервалография (КИГ) (по методике Р.М. Ба-евского, 1996) при помощи компьютерной программы <^тЬту» в состоянии покоя в положении лежа, обследование проводили только в дневные часы с 13 до 14 часов. При исследовании определяли показатель моды (Мо (с), амплитуды моды (АМо (%), вариационный размах (АХ (с), которые характеризуют активность гуморального канала управления ритмом сердца, симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), а также индекс напряжения регуляторных систем (ИН (у.е.), являющийся интегральным показателем степени напряжения регуляторных систем и централизации управления ритмом сердца. В период проведения КИГ 31 беременным I группы и 17 женщинам II группы определяли уровень триглицеридов, а-липопротеидов, пре-Р-липоротеидов, Р-липо-протеидов, хиломикронов. У всех женщин проанализированы экстрагенитальные заболевания, течение беременности.
Результаты и их обсуждение. Показатели сердечного ритма, характеризующие состояние вегетативного гомеостаза беременных с избыточной массой тела и ожирением до беременности, сравнивали с показателями беременных с нормальной массой тела. У женщин с нормальной массой тела беременность протекает на фоне нормотонии, т.е. уравновешенного баланса регулирующих систем, и состояния покоя Мо — 0,7 ± 0,1 с, АМо — 46,2 ± 12,1%, АХ — 0,3 ± 0,2 с, ИН 179,6 ± ± 112 у.е.
Были выделены 4 основных варианта состояния вегетативного гомеостаза у женщин с избыточной массой тела и ожирением: ваготония — у 7,6% (4) беременных — состояние низкого напряжения регуляторных механизмов с преобладанием активности парасимпатического звена регуляции; нормотония — у 39,6% (21) — состояние относительного уравновешивания активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС; симпатикотония — у 30,2% (16) — высокий уровень напряжения регуляторных систем, нарушение механизмов поддержания
гомеостаза, преобладание активности симпатического отдела ВНС; гиперсимпа-тикотония — у 22,6% (12) — чрезвычайно высокий уровень напряжения регуля-торных механизмов.
Как следует из полученных данных, у женщин с избыточной массой тела и ожирением при гестозе отмечено повышение общей напряженности адаптационных реакций организма, повышение функциональной активности симпато-ад-реналовых механизмов и парасимпатического отдела ВНС. Исходное состояние ВНС во время беременности у женщин I группы: гипер- и симпатикотония у каждой второй, нормотония у каждой третьей.
Полученные результаты согласуются с данными литературы, указывающими на напряжение адаптационных реакций с нарушением корреляционных механизмов функциональной активности вегетативной нервной системы с преобладаением симпато-адреналовой активности над парасимпатический и нейрогуморальной. Состояние повышенного напряжения адаптации обнаружено у 46,5% в форме симпатикотонии как компенсированной фазы и гиперсимпатикотонии — у 36,4% как декомпенсированной фазы хронической стрессовой реакции [2]. По другим данным [8], у больных с развившимся ожирением наблюдается снижение активности симпатико-адреналовой системы.
Изучение липидного обмена показало, что уровень триглицеридов в I группе составил 3,3 ± 1,2 ммоль/л, во II — 2,8 ± 0,9 ммоль/л, а-липопротеидов 27,4 ± 7,0% и 28,0 ± 6,7%; пре-Р-липопротеидов 27,1 ± 8,0% и 27,4 ± 6,3%; в-липопротеиды 45,2 ± 8,5% и 44,3 ± 8,8%; хиломикроны 0,3 ± 0,2% и 0,3 ± 0,3%.
Результаты исследования показали, что у женщин, страдающих избыточной массой тела, ожирением и гестозом, наблюдается повышение триглицери-дов, снижение а-липопротеидов. Эти данные указывают на развитие дислипид-емии при гестозе.
Таким образом, у женщин с избыточной массой тела и ожирением до беременности при гестозе развивается метаболический синдром.
В настоящее время в понятие метаболического синдрома стали включать висцеральное (абдоминальное) ожирение, дислипидемию (прежде всего повышение уровня триглицеридов и снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности — ЛВП), артериальную гипертензию, активацию симпатической нервной системы и др. [3, 4]. Беременные с ожирением составляют группу высокого риска развития метаболического синдрома [3, 6]. В последние годы большой интерес у исследователей вызывает изучение роли симпатической нервной системы, которая может служить связующим звеном между отдельными его компонентами [4].
Во II группе диагностированы артериальная гипертензия (АГ) у 12%, артериальная гипотензия у 8%, варикозная болезнь у 12%, хронический пиелонефрит у 4%, хронический холецистит у 4% беременных. Среди беременных I группы с ваготонией выявлены артериальная гипертензия у 50%, варикозная болезнь — у 25%, заболевания щитовидной железы — у 50% пациенток. Среди беременных с нормотонией: артериальная гипертензия — у 42,9%, варикозная болезнь —
у 19,0%, хронический пиелонефрит — у 14,3%, заболевания щитовидной железы — у 19,0%. У беременных с симпатикотонией: артериальная гипертензия — у 68,8%, варикозная болезнь — у 6,3%, хронический пиелонефрит — у 6,3%, хронический холецистит — у 6,3%, заболевания щитовидной железы — у 25%. У беременных с гиперсимпатикотонией: артериальная гипертензия — у 25,%, артериальная гипотензия — у 8,3%, варикозная болезнь — у 8,3%, хронический пиелонефрит — у 8,3%.
Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных I группы с симпатико-тонией и гиперсимпатикотонией преобладает АГ в 1,6 раза в сравнении с нормо-тонией.
По данным литературы экстрагенитальная патология встречается почти у 40% беременных с ожирением и обусловливает возникновение большого количества осложнений беременности и родов [3]. У беременных тучность нередко сочетается с другими видами экстрагенитальной патологии: заболеваниями сердечно-сосудистой системы в 11,3—21,9% (в том числе с гипертонической болезнью — в 5,8— 6,7%), пиелонефритом — в 10,5% случаев [7]. У женщин с ожирением снижена функциональная активность щитовидной железы [2].
Беременность у женщин II группы осложнилась угрозой прерывания в 60%, токсикозом первой половины беременности — в 12%, анемией — в 60%, гестаци-онным пиелонефритом — в 4%, многоводием — в 12%, маловодием — в 4%, кольпитом — в 44%. У женщин с ваготонией: анемия — у 75%, гестационный пиелонефрит — у 25%, кольпит — у 50%. У беременных с нормотонией: угроза прерывания — у 47,6%, анемия — у 61,9%, гестационный пиелонефрит — у 14,3%, многоводие — у 28,6%, кольпит — у 57,1%. У беременных с симпати-котонией угроза прерывания беременности — у 56,3%, токсикозом первой половины беременности — у 12,5%, анемией — у 50%, гестационный пиелонефрит у 12,5%, многоводие у 12,5%, маловодие у 12,5%, кольпит — 37,5%. У беременных с гиперсимпатикотонией угроза прерывания беременности — у 83,3%, анемия — у 50%, гестационный пиелонефрит — у 8,3%, многоводие — у 8,3%, кольпит — у 50%.
Таким образом, у женщин I группы с гипер- и симпатикотонией в сравнении с нормотонией преобладает невынашивание в 1,7 раза, маловодие.
В литературных источниках указывается, что при ожирении различные осложнения беременности встречаются в 80,8—84,0% случаев, что практически в 2 раза превышает данные женщин с обычной массой тела [7].
Во II группе гестоз средней степени тяжести развился у 12%, гестоз легкой степени — у 88%. У женщин с ваготонией развился гестоз легкой степени у 100%. У беременных с нормотонией: гестоз средней степени тяжести — у 4,8%, гестоз легкой степени тяжести — у 95,2%. У беременных с симпатикотонией: гестоз средней степени тяжести — у 18,8%, гестоз легкой степени тяжести — у 81,2%. У беременных с гиперсимпатикотонией: гестоз средней степени тяжести — у 25%, гестоз легкой степени тяжести — у 75%.
Во II группе гестоз начался в сроке гестации до 30 нед. у 8%, 30—35 нед. — у 44%, 36—40 нед. — у 48%. У женщин с ваготонией гестоз начался в сроке гес-
тации 30—35 нед. — у 25%, 36—40 нед. — 75%. У женщин с нормотонией гестоз начался в сроке гестации до 30 нед. — у 28,6%, 30—35 нед. — у 28,6%, 36— 40 нед. — у 42,9%. У женщин с симпатикотонией гестоз начался в сроке гестации до 30 нед. — у 25%, 30—35 нед. — у 37,5%, 36—40 нед. — у 37,5%. У беременных с гиперсимпатикотонией гестоз начался в сроке гестации до 30 нед. — у 25%, 30—35 нед. — у 50%, 36—40 нед. — у 25%.
Во II группе прогрессирование гестоза наблюдалось у 40% пациенток, в родах гестоз отсутствовал у 8%, сохранился у 92%. У женщин с ваготонией прогресси-рование гестоза отмечено у 50%, с нормотонией — у 28,6%, с симпатикотонией — у 37,5%, с гиперсимпатикотонией — у 25%. У женщин I группы гестоз в родах сохранялся у 100%.
Выявлено, что у женщин I группы с гипер- и симпатикотонией гестоз средней степени тяжести в сравнении с нормотонией развивается в 3,9 раза чаще, для гестоза характерно раннее начало — до 30 нед. (в 1,7 раза) и 30—35 нед. (в 3 раза), и прогрессирование в родах.
Таким образом, при избыточной массе тела и ожирении развиваются более тяжелые формы гестоза. Гестоз имеет раннее начало, длительное и упорное течение, прогрессирование в родах.
По данным многих исследователей, ожирение взаимосвязано со значительным повышением риска развития преэклампсии. Метаболический синдром и тром-бофилия приводят к развитию тяжелых форм гестоза (HELLP-синдром, преэк-лампсия, эклампсия) [3].
Таким образом, тяжесть гестоза обусловлена развитием метаболического синдрома. Для улучшения прогноза течения беременности необходимо проводить женщинам прегравидарную подготовку: коррекцию массы тела, метаболических осложнений ожирения. При развитии гестоза на фоне избыточной массы тела и ожирения рекомендовано проведение вегетотропной, метаболической терапии.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Бериханова Р.Р. Особенности течения беременности и родов у пациенток с ожирением / Р.Р. Бериханова, Г.И. Хрипунова // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 6. — С. 9—12.
[2] Кан Н.И. Репродуктивное здоровье женщин при ожирении: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. 14.00.01 / Н.И. Кан. — М., 2004. — 50 с.
[3] Макацария А.Д. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии / А.Д. Макацария, Е.Б. Пшеничникова, Т.Б. Пшеничникова [и др.]. — М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. — 480 с.
[4] Моисеев С.В. Симпатическая нервная система и метаболический синдром / С.В. Моисеев, В.В. Фомин // Клиническая фармакология и терапия. — 2004 — № 13 (4). — С. 70—74.
[5] Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 456 с.
[6] Особенности течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов при метаболическом синдроме у женщин с ожирением / Н.В. Стрижова [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 6. — С. 22—24.
[7] Прохоров В.Н. Ведение беременности и родов у женщин, страдающих ожирением // В.Н. Прохоров, В.В. Абрамченко // Беременность и роды высокого риска: руководство для врачей / В.В. Абрамченко. — М.: Медицинское информационное агенство, 2004. — Гл. 8. — С. 200—253.
[8] Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман. — 4-е изд. — М.: Триада-Х, 2007. — 816 с.
ADAPTATIVE MECHANISMS OF REGULATION AND THEIR ROLE IN DEVELOPMENT OF PATHOLOGY OF PREGNANT WEMEN WITH METABOLIC SYNDROME
N.I. Kan, D.R. Nikolaeva-Ball, L.N. Vanina, G.S. Shaydulina
Department of Post gradual education and family medicine The Ulianovsk State University Lichatchova str., 12, Ulianovsk, Russia, 432026
Aim: decrease of complications of pregnant wemen with metabolic syndrome. 78 wemen were examined in period of gestation 28—41 weeks with gestosis. The 1st group — overweight wemen and wemen with obesity before pregnancy, 2d — with normal body weight. Adaptative mechanisms and ab-nomalities of lipidic exchange are studied by pregnant wemen. The results are — gestosis of middle extent didn't develop by wemen sufering from vagotonia, wemen with normotonia — by 4,8%, with sympathicotonia — 18,8%, with hypersympathicotonia — by 25%. Wemen of the 1st group have raising triglycerides, lowering of a-lipoproteins.
So, overweight wemen and with obesity have more severe forms of gestosis, the extent of gestosis depends on metabolic syndrome. It is recommended to correct body weight and metabolic complications of obesity before pregnancy and prescribe vegetotrophy and metabolic therapy during gestosis wemen suffering from overweight and obesity.
