CC BY
97
19 (205) - 2014
Социальные финансы
УДК 336.61
АДАПТАЦИЯ ЗАРУБЕЖНОГО ОПЫТА К РЕАЛИЗАЦИИ МЕХАНИЗМА ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ К РОССИЙСКИМ УСЛОВИЯМ
Л.В. ЖУРАВЛЕВА,
кандидат экономических наук, доцент, ведущий научный сотрудник Центра финансов социальной сферы E-mail: [email protected] О.В. КОРАБЛЕВА, кандидат экономических наук, доцент, ведущий научный сотрудник Центра финансов социальной сферы E-mail: [email protected] Научно-исследовательский финансовый институт
В развитых странах здоровье населения в настоящее время рассматривается как один из важнейших показателей при оценке уровня социально-экономического развития. Дальнейшее развитие здравоохранения в России на период до 2020 г. связано с рядом общемировых тенденций, уже сейчас приводящих к серьезным структурным перестройкам. В статье рассматриваются вопросы модернизации, которая должна охватывать направления, обеспечивающие эволюцию российской системы охраны здоровья в соответствии с тенденциями, определяющими будущее в развитых странах.
Ключевые слова: здравоохранение, финансирование, механизм, реформирование, опыт, зарубежный
В условиях необходимости совершенствования содержания и качества отечественной политики в сфере здравоохранения становится актуальным рассмотрение опыта реформирования аналогичных систем в зарубежных странах и выявление применя-
емых ими эффективных инструментов, пригодных для использования в российской практике.
Для анализа были выбраны страны с высоким уровнем жизни и одними из самых прогрессивных в мире системами здравоохранения — Великобритания и Германия, а также страны бывшего СССР, которые к началу процесса реформирования этой сферы в 1990-х гг. находились в схожих с Россией условиях. В настоящее время Эстония и Латвия являются членами Европейского союза, а Белоруссия и Казахстан — участниками Содружества независимых государств.
Системы здравоохранения рассматриваемых стран характеризуются разнообразием и национальной спецификой. Все они реформируются и постоянно видоизменяются в целях повышения эффективности.
Одной из основных причин преобразования систем охраны здоровья в Германии и Великобритании является постоянный рост расходов в этой
области. В странах бывшего Советского Союза реформирование здравоохранения было вызвано, во-первых, произошедшими там после получения независимости социально-политическими переменами, а во-вторых, необходимостью обеспечения справедливого финансирования и медицинского обслуживания, охвата всего населения медицинской помощью, повышения качества медобслуживания и улучшения показателей здоровья населения, несмотря на тенденцию сдерживания расходов.
Основные направления реформирования можно разделить на четыре категории:
1) реформирование систем финансирования здравоохранения;
2) доступность для населения медицинских услуг;
3) обеспечение гарантий качественного медоб-служивания;
4) улучшение управления системами охраны здоровья.
В данной статье уделено внимание одному из основных направлений реформирования — финансированию, так как оно оказывает влияние на эффективность и справедливость, а следовательно, на совершенствование систем здравоохранения и актуально для всех стран.
Если одни страны ищут пути сдерживания расходов (в Германии и Великобритании постоянно увеличиваются траты на здравоохранение), то в других наблюдается недофинансирование. Например, в Белоруссии одной из проблем является недостаток ассигнований на здравоохранение, расходы консолидированного бюджета в процентах к валовому внутреннему продукту (ВВП) сокращаются с каждым годом. По данным Национального
Таблица 1
Общие расходы на здравоохранение, % от ввП
Страна Сумма
2002 г. 2008 г. 2011 г.
Российская Федерация 6,0 5,1 6,2
Великобритания 7,6 8,7 9,3
Германия 10,7 10,4 11,1
Латвия 6,3 6,6 6,2
Эстония 4,8 5,9 6,0
Белоруссия 6,5 5,9 5,3
Казахстан 3,6 3,7 3,9
Источник: Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения, 2011. URL: http://www.who. mt/gho/countries.
статистического комитета Республики Беларусь, в 2005 г. этот показатель составлял 4,6%, в 2009 г. — 3,9% , а в 2011 г. — 3,8%.
В среднем в рассматриваемых странах общие расходы на здравоохранение находятся примерно на уровне 6-7% от ВВП (табл. 1).
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) определен рекомендуемый размер расходов на охрану здоровья на уровне 5% ВВП. Этот показатель рассматривается как индикатор, отражающий доступность средств на медицинское обслуживание [1].
Наибольший рост общих расходов на здравоохранение, выраженных в процентах от ВВП, с 1995 по 2011 г. отмечен в Великобритании, а снижение произошло только в Казахстане. В остальных странах средняя динамика колебаний расходов между максимальным и минимальным значениями в рассматриваемый период составила около 20% (см. рисунок).
Расходы на здравоохранение на душу населения — один из основных индикаторов системы финансирования здравоохранения. За последние 10 лет они выросли в большинстве стран, при этом наивысший уровень и наибольшая скорость роста среди рассматриваемых стран отмечались в Германии (табл. 2).
Соотношение государственных и частных расходов также различно. Авторы рассматривали страны с отличающимися моделями финансирования — бюджетной (система медицинского обслуживания финансируется из общих бюджетных поступлений) и страховой (финансирование здравоохранения проводится главным образом за счет поступления денег в систему ОМС — обязательного медицинского страхования). Но повсеместно государственные расходы составляют более половины общих расходов на здравоохранение. А незначительное снижение доли общих государственных расходов с 2002 по 2011 г. произошло только в Германии (табл. 3).
В России действует система всеобщего медицинского страхования. Однако при этом частные расходы на здравоохранение составляют около 40% от общих расходов на охрану здоровья. Это значительно выше, чем в Германии и Эстонии, где также действуют системы обязательного медицинского страхования и этот показатель составляет около 20%.
В странах ОЭСР уровень государственных расходов на здравоохранение составляет не менее
14 12 10 8
6
4
2
Источник: Глобальная обсерватория здравоохранения Всемирной организации здравоохранения (Global Health Observatory). URL: http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/health_financing/atlas.html?indicator=i1&date=2011.
Динамика общих расходов на здравоохранение, % от ВВП
Таблица 2
Расходы на здравоохранение на душу населения
Страна Общие расходы, межд. долл. Государственные расходы, межд. долл.
2002 г. 2008 г. 2011 г. 2002 г. 2008 г. 2011 г.
Россия 408,2 1 033,7 1 316,3 283,1 686,9 786,1
Великобритания 2 187,5 3 142,7 3 321,7 1 740,7 2 592,6 2747
Германия 2 943,3 3 966,7 4 371,4 2 326,7 3 037 3 315,9
Латвия 614,6 1 191,8 1 178,7 320,5 741,3 689
Эстония 576,5 1 336,4 1 334,4 447,2 1 039,9 1 052,7
Белоруссия 382,9 734 793,5 269,9 477,6 560,7
Казахстан 224,3 440,4 533,6 119,9 257,5 309,1
Источник: Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения, 2011. URL: http://www.who.int/gho/ countries.
Таблица 3
Соотношение государственных и частных расходов на охрану здоровья, % от общих расходов на здравоохранение
Страна 2002 г. 2011 г.
Общие государственные Частные Общие государственные Частные
расходы расходы расходы расходы
Россия 59,0 41,0 59,7 40,3
Великобритания 79,6 20,4 82,7 17,3
Германия 79,0 21,0 75,9 24,1
Латвия 52,1 47,9 58,5 41,5
Эстония 77,6 22,4 78,9 21,1
Белоруссия 70,5 29,5 70,7 29,3
Казахстан 53,5 46,5 57,9 42,1
Источник: Глобальная обсерватория здравоохранения Всемирной организации здравоохранения. URL: http://www.who.int/gho/ countries.
Таблица 4
Государственные расходы на здравоохранение, % к ввП
Страна Год Показатель
Россия 2010 3,7
Белоруссия 2010 4,0
Германия 2008 8,0
Латвия 2008 3,9
Великобритания 2008 7,5
Эстония 2008 4,7
Казахстан 2010 2,5
Источник: Здравоохранение в России—2011 год. Федеральная служба государственной статистики. URL: http://www.gks.ru.
7% ВВП. В бывших советских республиках этот показатель значительно ниже (табл. 4).
Уровень государственных расходов на здравоохранение как процент валового внутреннего продукта отражает способность и желание государства защитить население от платы за предоставление помощи. По данным ВОЗ, достаточно сложно подойти близко к всеобщему охвату медицинским обслуживанием при значении данного показателя менее 4-5% [2].
Политику сдерживания расходов в Германии начали проводить еще в конце 1970-х гг., тогда затраты больничных касс составляли около 7% ВВП. Кроме контроля за расходами и более эффективного использования ресурсов задачами реформирования здравоохранения здесь стали сохранение социальной справедливости при оказании медицинской помощи и улучшение качества этих услуг.
Хотя сейчас система здравоохранения Германии считается одной из лучших в мире, она не лишена недостатков, которые связаны в первую очередь с постоянным ростом стоимости медицинских услуг и препаратов. Поэтому и ныне в стране идет постоянное реформирование этой сферы, а вопрос о сдерживании роста затрат так и остался нерешенным. Расходы на эти нужды в последние годы постоянно увеличиваются. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2011 г. они составляли 11,1% немецкого ВВП. По оценке Фридриха Брейе-ра — экономиста из Университета Констанца, если в этой сфере не произойдет значительных перемен, то к 2020 г. затраты на охрану здоровья в Германии могут достичь 30% ВВП [3]. Так же медленно, но постоянно растет и размер страховых взносов — с 10,4% в 1975 г. до 15,5% в 2011 г.
Сдерживание затрат — с 1980-х гг. одна из главных задач в рамках политики в изучаемой
сфере и в Великобритании. Соотношение государственных и частных расходов на здравоохранение составляет примерно 4:1. Финансируется система здравоохранения в основном из государственного бюджета за счет общих налоговых доходов, а также специальных медицинских отчислений от заработной платы каждого британца. Жители оплачивают только фиксированную стоимость рецептурных лекарств, стоматологическую и офтальмологическую помощь.
Ежегодные темпы роста общих расходов на здравоохранение в Великобритании в среднем за 1997-2011 гг. составили 7,1%. В связи с этим многие специалисты прогнозируют возникновение серьезных финансовых и организационных проблем в системе охраны здоровья в ближайшем будущем в системе здравоохранения. Уже отмечаются долгие сроки ожидания, в результате чего больные не получают своевременного лечения. Кроме того, в европейской прессе постоянно появляется информация о низком качестве лечения в некоторых больницах Соединенного Королевства. Также среди проблем — недостаточное количество врачей, из-за которого часть их функций перекладывается на медицинских сестер и основное внимание уделяется лечению, а не профилактике заболеваний.
Причинами возрастающей стоимости здравоохранения в европейских странах большинство аналитиков считают такие:
1) старение населения, в результате которого повышается экономическая нагрузка на трудоспособное население, а также увеличивается количество хронических патологий, требующих более длительного и дорогостоящего лечения;
2) достаточно высокий уровень безработицы и миграции. А поскольку средства на охрану здоровья формируются из отчислений от заработной платы работающего населения, это негативно сказывается на бюджете здравоохранения;
3) спрос на новые медикаменты и технологии. Рыночная экономика и повсеместное распространение рекламы также оказывают свое влияние, обещая панацею в виде какого-либо новшества, что заставляет тратить крупные суммы не только отдельных граждан, но и государства в целом. Ежегодно утверждаются новые клинические рекомендации, подразумевающие использование более совершенных медицинского оборудования и препаратов, стоимость которых в масштабах страны исчисляется многими миллиардами.
В Германии и Великобритании используются разные методы сдерживания расходов. Так, в начале 1990-х гг. в Великобритании была провозглашена «концепция внутреннего рынка», и группы врачей общей практики стали объединять с фондодержателями. В качестве основного покупателя медицинской помощи выступали районные управления здравоохранения. Они вправе вступать в договорные отношения с любыми медицинскими организациями независимо от их форм собственности и места расположения. Основная часть больниц получила статус самоуправляемых организаций — больничных трастов. Государство осталось владельцем больницы, но права управления собственностью перешли к трастам.
Таким образом, к началу реформы, объявленной правительством Великобритании, в 2010 г. основная часть расходов контролировалась менеджерами региональных отделений — трастов. Теперь правительство предложило передать эту ответственность группам клинических заказов, которые должны состоять непосредственно из врачей. Часть бюджета передадут национальному совету, который будет состоять из врачей-специалистов. После того, как эти изменения начнут работать, имевшаяся к началу реформы система распределения средств, а также созданный под нее бюрократический аппарат будут ликвидированы.
Трасты первичной медицинской помощи и Стратегические управления здравоохранением упразднят, а врачи общей практики объединятся в ассоциации, которые в значительной степени возьмут на себя функции этих структур [4]. Планируется в процессе реформирования сократить около 20 тыс. рабочих мест в трастах, что сэкономит средства для лечения пациентов. Кроме того планируется увеличить роль частного сектора в здравоохранении посредством ужесточения конкуренции, которое даст общую экономию.
В рамках новой системы контракты будут предоставляться любой клинике, которая предложит самую выгодную для Национальной службы здравоохранения цену при сопоставимом уровне качества [5]. За счет этих нововведений Правительство Великобритании планирует сократить государственные расходы к 2015 г. почти на 15% по сравнению с уровнем 2010 г.
Германия же начала сдерживание расходов с проведения сразу двух различных курсов, обозначенных в законе о структуре здравоохранения 1993 г.:
1) внедрение более жестких мер сдерживания расходов;
2) усиление конкуренции с целью повысить эффективность, особенно между больничными кассами и в области стационарной помощи.
Эта деятельность осуществлялась посредством:
• конкуренции между больничными кассами за счет предоставления застрахованным права выбора кассы;
• перераспределения страховых поступлений между больничными кассами;
• отмены принципа полной оплаты расходов для больниц;
• частичного введения в медучреждениях системы предварительной оплаты;
• менее строгого деления на амбулаторную и стационарную помощь;
• введения в основных секторах здравоохранения твердых бюджетов или лимитов на расходы;
• более жесткого ограничения численности врачей в амбулаторном секторе;
• введения системы случайных проверок заявок амбулаторных врачей на оплату своих услуг и других методов.
В начале 2000-х гг. в Германии было начато реформирование системы государственного медицинского страхования. Изменения касались деятельности больничных касс, в том числе:
• были исключены из перечня их услуг неэффективные или сомнительные технологии и лекарственные средства;
• начато внедрение обязательных клинических справочников и новых положений по контролю качества;
• врачи общей практики, амбулаторные специалисты и больницы получили возможность совместно заключать контракты с больничными кассами. При этом исчезла грань между амбулаторной и стационарной помощью, а чтобы способствовать добровольному обращению к врачам первичной помощи за направлениями к специалистам, больничным кассам позволили выплачивать клиентам премии, если те поступают подобным образом.
Для оплаты текущих расходов больниц была внедрена новая система финансирования, основанная на единых платежах за госпитализацию и учитывающая сложности и сопутствующие заболевания. С 2002 г. в Германии началось введение системы оплаты по клинико-затратным группам,
которое происходило в три этапа и было завершено к 2009 г.
Кроме того, периодически правительство сокращает список услуг, подлежащих обязательному медицинскому страхованию1. Например, больничные кассы перестали компенсировать расходы на приобретение очков, препаратов для поддержания физической формы и любых лекарств, отпускаемых без рецепта.
В 2004 г. в Германии было введено долевое участие застрахованных в системе медицинских услуг, установлена плата в 10 евро за каждый прием у терапевта, пребывание в больнице, выписку рецепта и некоторые специализированные услуги. Наиболее высокий уровень долевого участия связан с приобретением лекарств по рецепту: он составляет 10% от их стоимости.
Спустя год была введена электронная карта пациента, которая содержит фотографию и медицинские данные. Это помогает избежать повторных обследований и повысить экономическую эффективность больниц. Однако по итогам проведенных реформ Германии так и не удалось сдержать рост расходов на здравоохранение.
В рассматриваемых постсоветских странах система обязательного медицинского страхования создана только в Эстонии.
В Казахстане фонд медстрахования был создан в 1995 г., но через пару лет был распущен, после чего вновь ввели бюджетное финансирование здравоохранения. Однако некоторые изменения были сохранены.
В Белоруссии система обязательного медицинского страхования не вводилась.
В Латвии в 1996 г. был создан фонд медицинского страхования, основной функцией которого было планирование расходов и распределение финансовых ресурсов национальной системы здравоохранения. При этом фонд не получал страховых взносов от населения, а сама система страхования так и не заработала. Источником финансирования фонда являлся государственный бюджет Латвии. До
1 Страхование в Германии охватывает широкий спектр медицинских услуг, в том числе услуги врачей, лечение хронических заболеваний и лечение в стационаре, диагностические обследования, профилактические медицинские мероприятия, оплата лекарств рецептурного отпуска и отчасти — стоматологических услуг Помимо этого больничные кассы выплачивают работникам по бюллетеню от 70 до 90% его жалованья в период до 78 недель.
2004 г. доходная часть обязательного медицинского страхования определялась как целевая часть собранных налогов на доходы плюс государственные субсидии, которые финансировались за счет общих налоговых поступлений. С 2005 г. ассигнование здравоохранения производится из общих налоговых поступлений.
Реформирование финансирования здравоохранения в постсоветских странах проводилось также по разным направлениям.
Медицинским учреждениям в Эстонии была предоставлена большая самостоятельность в вопросах вложения денег и определения размеров выплат работникам.
В Латвии для экономии финансовых ресурсов и повышения эффективности работы на доболь-ничной стадии услуги неотложной медицинской помощи 39 муниципалитетов были объединены в Государственную службу экстренной медицинской помощи под руководством министерства здравоохранения. В результате доступность и качество неотложной помощи в большей части страны были согласованы. Основным здешним недостатком финансирования здравоохранения является действующий поныне остаточный принцип.
В Казахстане была осуществлена децентрализация финансирования медицины до районного уровня. После этого ввели новую систему ассигнования, которая включала консолидацию денежных ресурсов на областном уровне и учреждение единого плательщика в лице областных управлений здравоохранения.
Одной из проблем остается неравенство в расходах на медицину между областями. Однако в октябре 2011 г. правительство республики одобрило переход к системе финансирования стационарной помощи по однородным клинико-затратным группам, сходным по расходам на лечение болезней, перечень которых утверждается уполномоченным в этой сфере органом.
Разработка системы финансирования по клини-ко-затратным группам проводится по определенной методологии, на основании анализа клинической статистики и удельных затрат на оказание услуг [6]. Основными параметрами финансирования по клинико-затратным группам в Казахстане являются базовая ставка финансирования и коэффициент за-тратоемкости, или вес клинико-затратных групп.
Кроме того, с 2011 г. в республике начато повсеместное внедрение новой системы подушевого
финансирования (так называемый двухкомпонен-тный подушевой норматив, который включает дополнительный к базовой подушевой ставке финансирования компонент, учитывающий результаты труда работника первичной медико-санитарной помощи). Новые принципы финансирования позволили увеличить долю частных поставщиков в системе здравоохранения Казахстана до 16%.
Все рассматриваемые страны стремились улучшить здравоохранение, в особенности его рентабельность, посредством широкого диапазона реформ, а также мероприятий, направленных на усиление интегрированности и координированности услуг.
Объем и глубина реформ здравоохранения во всех рассмотренных странах различны в зависимости от экономических и политических возможностей конкретного государства. Но зарубежный опыт показывает, что система охраны здоровья может быть эффективно реструктурирована, а для успешного реформирования необходим целостный и последовательный подход. Уровень государственного финансирования системы здравоохранения России составляет около 3,7% от ВВП, что в 1,5-2 раза ниже, чем в странах Европейского союза.
С учетом сказанного основой реформирования системы финансирования здравоохранения России в условиях интенсивного развития должны стать:
— увеличение расходов бюджетной системы на охрану здоровья с одновременным повышением эффективности расходования ресурсов;
— совершенствование методики определения тарифов на медицинские услуги и финансирования расходов по нормативу затрат на жителя;
— оптимизация структуры учреждений здравоохранения;
— модернизация медицинского страхования;
— повышение уровня оплаты труда медицинским работникам;
— разработка направлений активного привлечения инвестиций в отрасль и развитие государственно-частного партнерства.
Изучение передового опыта разных стран в реформировании и организации медицинских служб позволяет определить оптимальные пути развития здравоохранения и перспективные управленческие решения, а также направить ресурсы на максимальное удовлетворение потребностей населения в услугах здравоохранения и повышение его эффективности.
Список литературы
1 . Кокшаров А. Поздно поворачивать обратно // Эксперт. 2012. № 6. С. 36-39.
2. Туртаев М.Р., Орынбасарова С.Е., Бекено-ва Д.З. Методические рекомендации по переходу стационаров на новую систему финансирования (пошаговое руководство для внедрения в практику). Астана, 2011. 31 с.
3 . Тэннер М. Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах // Policy Analysis, 2008,no.613.
4. Финансирование систем здравоохранения: путь к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощью: доклад о состоянии здравоохранения в мире. Всемирная организация здравоохранения, 2010. URL: http://www.twirpx.com/file/922715.
5. Шель И., Рылов А. Я волком бы выгрыз бюрократизм. URL: http://www.medvestnik.ru/articles/ ya_volkom_by_vygryz_byurokratizm.
Social finance
ADAPTATION OF FOREIGN EXPERIENCE TO HEALTHCARE FINANCING MECHANISM IN THE RUSSIAN ENVIRONMENT
Larisa V. ZHURAVLEVA, Ol'ga V. KORABLEVA
Abstract
The developed countries consider the population health now as one of the major indicators in the evaluation system of social and economic development level . The
further development of the healthcare system in Russia for the period until 2020 is connected with a number of global trends which even now lead to structural reorganizations of the healthcare system. Thus, healthcare
system modernization should encompass all directions providing the Russian healthcare system evolution according to the trends, determining the developed countries future
Keywords: healthcare, financing, mechanism, modernization, experience, foreign
References
1. Koksharov A. Pozdno povorachivat' obratno [It is late to turn back]. Ekspert — Expert, 2012, no. 6, pp. 36-39.
2. Turtaev M.R., Orynbasarova S.E., Bekenova D.Z. Metodicheskie rekomendatsii po perekhodu stat-sionarov na novuiu sistemufinansirovaniia (poshagovoe rukovodstvo dlia vnedreniia v praktiku) [Guidance notes for the transition to the new hospital financing system (step by step guide to reduction in practice)]. Astana, 2011, 31 p.
3. Michael Tanner. The Grass Is Not Always Greener: A Look at National Health Care Systems Around the World. Policy Analysis, 2008, no. 613.
4. Finansirovanie sistem zdravookhraneniia: put' k vseobshchemu okhvatu naseleniia mediko-sanitarnoi pomoshch 'iu: doklad o sostoianii zdravookhraneniia v mire [The world health report: health system financing: the path to universal healthcare]. World health organization, 2010. Available at: http://www.twirpx. com/file/922715.
5. Shel' I., Rylov A. Ia volkom by vygryz biurok-ratizm [I would chase away red tape]. Available at: http://www.medvestnik.tru/ya_volkom_by_vygryz_by-urokratizm
Larisa V. ZHURAVLEVA
Financial Research Institute, Moscow, Russian Federation [email protected] Ol'ga V. KORABLEVA Financial Research Institute, Moscow, Russian Federation [email protected]
