CC BY
31УДК 616.36-002.3:616-003.6-089.878
АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ, ВЫЗВАННЫЙ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ
Бутырский А. Г., Кужекина Ю. С., Бобков О. В.
Кафедра общей хирургии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия.
Для корреспонденции: Бутырский Александр Геннадьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail: [email protected] For correspondence: Aleksandr G. Butyrskii, PhD, Associate Professor of the department of General Surgery, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: [email protected]
Information about authors:
Butyrskii A. G., http://orcid.org/0000-0001-5415-3756 Kuzhekina Yu. S., http://orcid.org/0000-0003-4462-888Х Bobkov O. V., http://orcid.org/0000-0003-2501-0870
РЕЗЮМЕ
Абсцессы печени становятся все более частой диагностической находкой. Растущие возможности современных методов диагностики выявляют эту грозную патологию все чаще, особенно есть анамнестические данные, указывающие на связь предполагаемой патологии и предшествующих событий. Инородные тела зачастую становятся причиной проблем здоровья, вызывая медиастинит при перфорации пищевода, перитонит при перфорации полых органов ЖКТ, абсцессы печени, вызванные инородными телами, описаны пока в единичных наблюдениях. Тем более интересным представляется описанный нами случай, к счастью, закончившийся выздоровлением. Несоответствие интраоперационных находок и клинико-лабораторной картины должно насторожить хирурга и заставить проводить самую тщательную ревизию органов брюшной полости, направленную на отыскание скрытых гнойных процессов. УЗ методы диагностики и миниинвазивные методы лечения не всегда бывают адекватны. КТ должна стать методом выбора при обследовании больных с неясным характером полостных и паренхиматозных процессов.
Ключевые слова: инородные тела пищеварительного тракта, перфорации, абсцесс печени
FOREIGN BODY ASSOCIATED LIVER ABSCESS
Butyrskii A. G., Kuzhekina Yu. S., Bobkov O. V.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Liver abscesses become an increasingly common diagnostic finding. The progressing contemporary diagnostic methods reveal this formidable pathology more often, especially if anamnestic data indicate the connection of the alleged pathology and previous events. Foreign bodies often cause health problems, manifesting with mediastinitis during perforation of the esophagus, peritonitis during perforation of the hollow organs of digestive tract, acute anorectal abscesses in perforation of terminal part of rectum, liver abscesses caused by foreign bodies have been described in isolated cases. All the more interesting is the case we described, fortunately ending with recovery. The mismatch between intraoperative findings and the clinical and lab sings should alert the surgeon and force him to conduct the most thorough revision of abdominal organs, aimed at finding hidden purulent foci. Ultrasound diagnostic methods and minimally invasive treatment methods are not always adequate. CT should be the method of choice when examining patients with an unclear nature of cavitary and parenchymal processes.
Key words: foreign bodies of digestive tract, perforations, liver abscess
Абсцессы печени (АП) являются достаточно частыми, сложными по течению и тяжелыми по исходам заболеваниями, и трудности диагностики продолжают иметь место. АП характеризуются полиэтиологичностью и делятся на первичные и вторичные. Согласно классификации О.Б. Мило-нова и О.Г. Бабаева [1], к первичным относятся АП, вызванные бактериями и паразитами, распространяющимися гематогенным/лимфогенным путем, а ко вторичным - возникшие в результате нагноения патологических образований в печени, постравма-тические абсцессы, в т.ч. нагноение вокруг инородного тела (ИТ) в печени.
Эпидемиология АП изучена недостаточно. В разных странах заболеваемость составляет от 2,3
в Северной Америке до 275,4 на 100 тыс. на Тайване [2]. До широкого внедрения антибактериальной терапии основной причиной АП являлся острый аппендицит. Со временем на первый план стали выходить заболевания желчевыводящих путей и печени, злокачественные новообразования и осложнения инвазивных медицинских процедур [3; 4]. В развитых странах преобладают АП бактериальной этиологии, тогда как в экваториальной зоне наиболее частой их причиной остается амебиаз [2].
Диагностика ИТ ЖКТ представляет для клиницистов значительные трудности, а диагностика ИТ в массе паренхиматозного органа, в отличии от ИТ, находящегося в просвете ЖКТ, вообще трудна:
2019, том 22, № 4
ИТ печени встречаются крайне редко, клинические проявления при этом не имеют специфики.
Процент осложнений от остроконечных инородных тел желудка достигает 35% [5].
Нам представляется интересным приведенный ниже клинический случай.
Больной К., 63 лет, инвалид II группы, поступил в пульмонологическое отделение N-й городской клинической больницы 8.03.20... г с жалобами на общее недомогание, слабость, повышение температуры тела до 40°С. Предварительный диагноз: хронический бронхит (фаза обострения) на фоне инсулин-непотребного сахарного диабета II типа. Начата антибактериальная и детоксика-ционная терапия. Через 3 дня после поступления больной впервые предъявляет жалобы на боли в животе. ОАК: лейкоциты 9,0 палочкоядерные нейтрофилы 24. Больной осмотрен хирургом, выявлена болезненность в точке желчного пузыря, выставлен диагноз: обострение хронического хо-лецистопанкреатита. Назначена консервативная терапия, рекомендован повторный осмотр после ее проведения. Через 7 часов больной осмотрен повторно: несмотря на проводимое лечение, положительных клинико-лабораторных сдвигов не достигнуто. Заподозрен деструктивный процесс в брюшной полости без явлений перитонита, больной переведен в хирургической отделение, где продолжено проведение медикаментозной терапии в порядке предоперационной подготовки.
12.03.20. г состояние больного не улучшается, выявляется четкая болезненность и формирование инфильтрата в точке проекции желчного пузыря, ОАК: лейкоциты 4,9, миелоциты 2 юные 4 палоч-коядерные 57. Выставлены показания к операции: деструктивный холецистит (эмпиема желчного пузыря?). После лапаротомии без технических трудностей удален измененный желчный пузырь (гистология - острый катаральный холецистит с переходом во флегмонозный), расположенный латеральнее зоны пальпируемой инфильтрации. Сделан вывод, что морфологическая картина не соответствует тяжести состояния, начата дополнительная ревизия брюшной полости. При разделении спаек между малой кривизной желудка и висцеральной поверхностью печени вскрыт абсцесс объемом до 5 мл с жидким зловонным содержимым. Однако при дальнейшей ревизии источник гноя не найден, ситуация расценена как резидуаль-ный абсцесс после ранее перенесенной операции по поводу прободной язвы желудка. Дренирование подпеченочного пространства, швы на рану.
Больной переведен в РАО. Послеоперационный период протекал очень тяжело, с выраженной дыхательной недостаточностью на фоне выявленной пневмонии, потребовавшей продленной ИВЛ в течение 4 суток, сочетанной с интенсивной
антибактериальной терапией и санационной фи-бробронхоскопией. После экстубации состояние больного начало улучшаться, что нашло отражение в клинико-лабораторных показателях (ОАК от 17.03.20.: лейкоциты 5,6, незрелых элементов нет, палочкоядерные 16).
Однако 18.03.20. г состояние больного резко ухудшилось, появились симптомы перитонита, по поводу которого больному произведена релапа-ротомия. Во время операции выявлен разлитой гнойно-фибринозный перитонит, источником которого является АП, вскрывшийся в брюшную полости через отверстие на висцеральной поверхности левой доли. Отверстие расширено, проведена ревизия полости абсцесса, занимающего II, III и IV сегменты печени, в полости абсцесса найдена рыбья кость длиной до 30 мм. Капсула печени на диафрагмальной поверхности перфорирована, и через отверстия введены встречные трубчато-пер-чаточные дренажи через подпеченочное и правое поддиафрагмальное пространства.
Рис.1. Инородное тело, извлеченное из полости абсцесса
Больной опять переведен в РАО, где ситуация начала разрешаться, и через 5 дней (22.03) больной был переведен в хирургическое отделение. Однако, начиная с 28.03.. г, после удаления дренажей из-за их обструкции фибрином, у больного начались вечерние подъемы температуры до 38°С. 1.04.16 г выполнена чрезкожная чреспеченочная эхоконтро-лируемая пункция АП, получено 8 мл зловонного гноя, полость промыта антисептиками. Состояние больного практически не улучшилось, и 03.04.06 г была выполнена релапароотомия с повторным вскрытием и дренированием АП, во время которой было эвакуировано до 100 мл жидкого гноя, введен кольцевой перфорированный дренаж. Состояние больного несколько улучшилось, однако температура продолжала держаться, что заставило заподозрить у больного формирование у больного многокамерного АП и его неадекватное дренирование. Это заставило прибегнуть к КТ, во время которой был выявлен многокамерный абсцесс, одна
из полостей которого не дренировалась. 11.04.06 г проведено еще одно вмешательство со слепым разделением перегородок камер абсцесса, получено до 20 мл гноя.
После этого состояние больного стало быстро улучшаться, попутно проводилась коррекция сахарного диабета и кардиальной патологии. Раны зажили вторичным натяжением, дренажная трубка удалена 11.05.16 г. Больной выписан из отделения с выздоровлением 15.05.16 г. ОАК: Л 4,4 п 6. Общее время пребывания в стационаре составило 68 дней.
Проглатывание ИТ часто встречается в клинической практике. В 10-20% случаев требуется эндоскопическое удаление, а в примерно 1% — хирургическое вмешательство для извлечения инородного тела или лечения осложнений [2]. Задержка госпитализации, длительное наблюдение и поздние операции ведут к осложнениям, частота которых колеблется от 17,8 до 64,1% [4]. Большинство инородных тел могут быть обнаружены при помощи обзорной рентгенографии, однако ложноотрица-тельные результаты рентгеновского исследования достигают 87% [5].
Наиболее часто проглатываются кости (рыбные и иного происхождения). Однако рентгенограммы не всегда обнаруживают рентген-позитивные ИТ, особенно рыбные кости, так как большие массы мягких тканей и жидкость могут маскировать кальций ИТ, в особенности у тучных пациентов [4]. Исследование, проведенное у 358 пациентов, проглотивших рыбные кости, показало, что рентген-положительный результат выявлен только у 32%. В этом случае КТ с чувствительностью от 90 до 100% и специфичностью от 93,7 до 100% значительно превосходит рентгенографию. КТ может показать размеры, форму, локализацию, глубину нахождения ИТ, состояние окружающей ткани, что важно для назначения лечения и оценки рисков лечения. КТ предоставляет лучшую анатомическую информацию, может обнаружить осложнения [6].
Перфорация желудка инородным телом является редкостью (менее 1% всех случаев перфорации ЖКТ), и в литературе описаны единичные случаи: один из них описан М. Куд1, К. РуеЬа в 2002 г. — перфорация ложкой у 15-летней девочки через 6 месяцев после проглатывания; перфорации ан-трального отдела желудка рыбной костью описаны в Тайване в 1999 году [9].
Наши коллеги из Института имени Склифо-совского приводят интересное наблюдение АП, вызванного пенетрацией сухого трубчатого стебля злакового растения из просвета ЖКТ [10]. ИТ было идентифицирована на УЗИ, а абсцесс излечен пункционным методом. Но хотим обратить внимание, что в этом случае дело не дошло до перитонита.
Наши московские коллеги также описывают [7] АП, ассоциированный с рыбьей костью, диагноз был выставлен по результатам УЗИ, ситуация разрешилась 2-этапным вмешательством: вначале -пункция абсцесса под УЗИ-навигацией, а через 2 недели - видеолапароскопическое удаление ИТ Авторы приходят к выводу, что разрешение этой ситуации возможно с применением пошагового, малоинвазивного подхода. Еще раз подчеркнем: дело не дошло до распространенного перитонита
Большую развернутую картину клинической и сонографической диагностики дают С.Г. Бурков и соавторы [11]. В частности, они указывают, что основными методами диагностики АП являются УЗИ и КТ органов брюшной полости. Чувствительность этих методов составляет 96-100%. В то же время, по данным A. Lin и соавторов [12], при обращении у 25% пациентов результаты УЗИ дают неопределенные результаты, а у 14% - ложноотрицательные. Ссылаясь на других авторов, С.Г. Бурков и соавторы приводят сонографическое описание АП двух типов: I типа - располагаются, как правило, в задних сегментах правой доли (VI, VII) и представляют собой участки паренхимы повышенной эхоген-ности различных размеров с нечеткими контурами неоднородной структуры с наличием очагов пониженной эхогенности или жидкостных образований неправильной формы, соответствующих участкам некроза; II типа - следствие гнойного холангита, представляют собой неравномерно расширенные внутрипеченочные желчные протоки с утолщенными и уплотненными стенками, с наличием в просвете неоднородного эхогенного содержимого (гной, детрит). Для этих образований характерны множественная локализация, небольшие размеры, связь с желчными протоками, стенки которых и являются стенками абсцессов.
АП I типа являются следствием воспалительной инфильтрации паренхимы. Учитывая преимущественно инфильтративный характер поражения, незначительный деструктивный компонент, эти АП при своевременном обнаружении и адекватной антибактериальной терапии (предпочтительно при внутрипортальном введении) могут быть излечены без оперативного вмешательства.
Абсцессы II типа развиваются из холангиоэк-тазов при длительной желчной гипертензии, обусловленной обструкцией протоков в результате склеротических изменений, стеноза большого дуоденального сосочка, обтурации желчных путей. Такие АП требуют, безусловно, оперативного лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Очевидно, что инородное тело проникло в толщу паренихимы печени через стенку желудка, не вызвав катастрофы в брюшной полости вследствие
2019, том 22, № 4
интимного спаечного процесса в подпеченочном пространстве из-за перенесенной ранее операции по поводу прободной язвы желудка. Следует признать, что несоответствие интраоперационных находок и клинико-лабораторной картины должно насторожить хирурга и заставить проводить самую тщательную ревизию органов брюшной полости, направленную на отыскание скрытых гнойных процессов. УЗ методы диагностики и ми-ниинвазивные методы лечения не всегда бывают адекватны. КТ должна стать методом выбора при обследовании больных с неясным характером полостных и паренхиматозных процессов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ибадильдин A.C., Палтушев A.A. Первый опыт миниинвазивного лечения абсцесса печени. Вестник хирургии Казахстана. 2016;2:61-64.
2. McKaigney С. Hepatic abscess: case report and review. West J Emerg Med. 2013; XIV (2): 154-158. doi:10.5811/westjem.2012.10.13268
3. Лебедев М.С. Экспериментальное обоснование малоинвазивного комбинированного хирургического лечения абсцессов печени (экспериментальное исследование): Дисс. ... канд. мед. наук. Саратов, 2015.
4. Roesch Dietlen F., Perez Morales A., Diaz Blanco F. Laparascopic surgical treatment of nonparasitic hepatic cyst. Rev Gastroenterol Мех. 1999;64(2):56-60.
5. Birk M, Bauerfeind P, Deprez PH, Hafner M, Hartmann D, Hassan C, Hucl T, Lesur G, Aabakken L, Meining A. Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016 May;48(5):489-496. doi: 10.1055/s-0042-100456.
6. Ambe P, Weber SA, Schauer M. Swallowed foreign bodies in adults. Dtsch Arztebl Int. 2012;109:869-887. doi: 10.3238/arztebl.2012.0869
7. Гусев Л.Л., Хотинский А.А., Далгатов К.Д., Сажин А.В. Абсцесс печени вследствие пе-нетрации инородного тела желудка. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2): 39-42 doi:10.17116/ endoskop201723239-42
8. Sugawa C, Ono H., Taleb M., Lucas C.E. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: A review. World J Gastrointest Endosc. 2014;6:475-481. doi: 10.4253/wjge.v6.i10.475
9. Chan S.C., Chen H.Y., Ng S.H., Lee C.M., Tsai C.H. Hepatic abscess due to gastric perforation by ingested fish bone demonstrated by computed
tomography. J Formos Med Assoc. 1999 Feb;98(2):145-147.
10. Новиков С.В., Власкина Л.А., Хандюкова Н.Н., Касян Т.Г., Катрич А.Н., Марков П.В., Оно-приев А.В. УЗИ рентген-негативного инородного тела в ткани печени. Доступно по ссылке: http:// isono.ru/uzi-rentgennegativnogo-inorodnog ссылка активна 25.08.2019
11. Бурков С.Г., Васильченко С.А., Голубев Н.Н., Кислякова М.В., Устименко Е.О. Возможности ультразвуковой диагностики абсцесса печени (клиническое наблюдение). Доступно по ссылке: https://www.medison.ru/si/art444.htm, ссылка активна 25.08.2019
12. Lin A.C., Yeh D.Y., Hsu Y.H. Diagnosis of pyogenic liver abscess by abdominal ultrasonography in the emergency department. Emerg Med J. 2009; 26: 273-275. doi: 10.1136/emj.2007.049254.
REFERENCES
1. Ibadildin A.S., Paltushev A.A. First experience of minimally invasive treatment of liver abscess. Bulletin of Surgery in Kazakhstan. 2016;2:61-64.
2. McKaigney С. Hepatic abscess: case report and review. West J Emerg Med. 2013; XIV (2): 154-158. doi: 10.5811/westjem.2012.10.13268
3. Lebedev M.S. Jeksperimental'noe obosnovanie maloinvazivnogo kombinirovannogo hirurgicheskogo lechenija abscessov pecheni (jeksperimental'noe issledovanie): Diss. ... kand. med. nauk. Saratov, 2015.
4. Roesch Dietlen F., Perez Morales A., Diaz Blanco F. Laparascopic surgical treatment of non-parasitic hepatic cyst. Rev Gastroenterol Мех. 1999;64(2):56-60.
5. Birk M, Bauerfeind P, Deprez PH, Hafner M, Hartmann D, Hassan C, Hucl T, Lesur G, Aabakken L, Meining A. Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016 May;48(5):489-496. doi:10.1055/s-0042-100456.
6. Ambe P, Weber SA, Schauer M. Swallowed foreign bodies in adults. Dtsch Arztebl Int. 2012;109:869-887. doi:10.3238/arztebl.2012.0869
7. Gusev L.L., Khotinskiy A.A., Dalgatov K.D., Sazhin A.V. Hepatic abscess due to the penetration of foreign body of the stomach. Endoscopic surgery. 2017;23(2): 39-42 doi: 10.17116/ endoskop201723239-42
8. Sugawa C, Ono H., Taleb M., Lucas C.E. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: A review. World J Gastrointest Endosc. 2014;6:475-481. doi: 10.4253/wjge.v6.i10.475
9. Chan S.C., Chen H.Y., Ng S.H., Lee C.M., Tsai C.H. Hepatic abscess due to gastric perforation by ingested fish bone demonstrated by computed
tomography. J Formos Med Assoc. 1999 Feb;98(2):145-147.
10. Novikov S.V., Vlaskina L.A., Handjukova N.N., Kasjan T.G., Katrich A.N., Markov P.V., Onopriev A.V. UZI rentgen-negativnogo inorodnogo tela v tkani pecheni. Available on: http://isono.ru/uzi-rentgennegativnogo-inorodnog active on 25.08.2019
11. Burkov S.G., Vasil'chenko S.A., Golubev N.N., Kisljakova M.V., Ustimenko E.O. Vozmozhnosti ul'trazvukovoj diagnostiki abscessa pecheni (klinicheskoe nabljudenie). Available on: https://www. medison.ru/si/art444.htm, active on 25.08.2019
12. Lin A.C., Yeh D.Y., Hsu Y.H. Diagnosis of pyogenic liver abscess by abdominal ultrasonography in the emergency department. Emerg Med J. 2009; 26: 273-275. doi: 10.1136/emj.2007.049254.
