CC BY
45
АБСОРБЦИОННАЯ ДЕНСИТОМЕТРИЯ КОСТЕЙ ДИСТАЛЬНОГО УЧАСТКА ПРЕДПЛЕЧЬЯ КАК МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОДИСТРОФИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 55 ЛЕТ, НАХОДИВШИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ
А.П. ИЛЬИН, В.Ф. БОГОЯВЛЕНСКИЙ
Казанская медицинская академия, кафедра терапии и семейной медицины (зав. кафедрой - доц. P.M. Газизов)
ГУЗ ОКБ, г. Ульяновск (главный врач - В.А. Сихарулидзе)
С целью повышения эффективности лечения гемодиализом больных ХПН старше 55 лет, страдающих остеоди-строфией, и продления сроков их жизни у 67 пациентов изучены возможности костной денситометрии для диагностики остеопороза, медикаментозной профилактики возникновения переломов и для мониторинга эффективности терапии остеодистрофии.
Установлено, что рентгеновская абсорбционная денситометрия (DEXA) костей предплечья является объективным методом диагностики развития преклинической и клинической стадий остеопороза у больных ХПН, находившихся на лечении программным ГД; динамика Т-критерия коррелирует с показателями ПТГ, активности щелочной фосфатазы. Костная денситометрия позволяет диагностировать потенциальный риск возникновения переломов и назначить адекватное профилактическое лечение. Проведение денситометрического контроля показано до и после окончания курса лечения, а также для решения вопроса о продолжении терапии.
Остеопороз является широко распространенным метаболическим заболеванием костной системы у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на лечении программным гемодиализом (ГД) [1-4]. При терминальной стадии ХПН в первую очередь поражаются кости предплечья. На уровень минеральной плотности костной ткани (МПКТ) оказывают влияние избыток паратиреоидного гормона (ПТГ), применение кортикостероидов, сахарный диабет [12].
В настоящее время для количественной оценки МПКТ широко применяется двухэнергетичес-кая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA). Метод широко используется в клинической практике для диагностики остеопороза и мониторинга эффективности лечения. По рекомендациям ВОЗ критерием остеопороза и остеопении являются различия по величине отклонения от пиковой костной массы (Т-критерий) (табл. 1).
Как видно из табл. 1, современное представление об остеопорозе включает в себя преклини-ческую стадию, остеопороз с потенциальным риском перелома или уже произошедшим, и предполагает лечение в ранний период преклиничес-ких форм. Но Т-критерий (отклонение) - понятие не универсальное. На уровень Т-критерия оказывают влияние пол, возраст, раса, область скелета и метод исследования [5—11]. Однако результаты рентгеновской денситометрии позволяет четко выделить группы пациентов с потенциально высоким риском переломов. При учете клинических и лабораторных данных у пациентов показатель (Т-критерий) [-2,5] является точкой отсчета, на основании которой необходимо прини-
мать решение о начале активной терапии остео-пороза. Клиническое значение остеопении, определяемое по Т-критерию в пределах от [-1,0] до [-2,5], менее стандартизировано.
С целью дальнейшего повышения эффективности лечения гемодиализом больных ХПН, страдающих ренальной остеодистрофией, и продления сроков их жизни перед нами были поставлены следующие задачи:
1. Изучить возможности DEXA для, диагностики костных нарушений при ХПН.
2. Применить в клинических условиях денси-тометрию с целью выявления потенциального риска возникновения переломов.
3. Использовать костную денситометрию для мониторинга терапии остеопороза у больных ХПН.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 1990 года по 2000 год в Ульяновском областном центре почечно-заместительной терапии (гемодиализа) на лечении находилось 207 пациентов (118 мужчин - 57%, 89 женщин -43%). На начало 2000 года выжили 143, 64 умерли. Преобладали больные хроническим гломеру-лонефритом (28%, п=58), гипертонической болезнью с исходом в нефросклероз (26,5%, п=55),
Таблица 1
Стадии остеопороза (денситометрия бедренной кости)
Стадии остеопороза Т-критерий
Нормальная кость [01 -И]
Остеопения, преклинический остеопороз [-П-1-2,5]
Остеопороз без переломов более или равно [-2,5]
Остеопороз с переломами более [-2,5]
Таблица 2
Динамика Т-критерия в зависимости от возраста и сроков программного гемодиализа
Продолжительность лечения I группа (п=38) II группа (п=29)
п Т-критерий п Т-критерий
До 5 лет на гд 24 -2,1 + 0,3 18 -2,4+0,2
Более 5 лет наГД 14 -2,6+0,5 11 -3,4+0,3
Р >0,05 <0,05
хроническим пиелонефритом (14,5%, п=30), сахарным диабетом (10,2%, п=21), аномалиями развития почек (10,8%, п=22). За 10 лет выполнено 73 170 сеансов гемодиализа и его модификаций. Исследуемые лица были разделены на две группы в зависимости от возраста.
Первую группу больных ХПН составили 77 человек в возрасте от 18 до 40 лет (мужчин - 44, женщин - 33). На начало 2000 года выжили 53 и умерли 24. Средний возраст выживших пациентов был 34,8±0,6 года, умерших - 27,1 ± 1,2 года. "Диализный возраст"* умерших больных достигал 21,8+4,7 месяца; живых пациентов на момент обследования - 46,3+4,8 месяца. Преобладали больные хроническим гломерулонефритом (56,6%, п=39) и сахарным диабетом (14,3%, п=11). Вес пациентов составил 58,6+1,8 кг, рост 165,3+1,3 см, площадь тела 1,64+0,02 м2, объем мышц плеча у мужчин был равен 20,2+0,9 см, у женщин -19,7+0,5 см. В настоящем сообщении представлены данные о 57 больных ХПН (I группа), лечившихся только программным гемодиализом. Из
них 19 умерли (13 мужчин, 6 женщин), и на начало 2000 года выжили 38 (24 мужчины, 14 женщин), которые включены в обследование.
Вторую группу больных ХПН составили 48 больных в возрасте от 55 до 73 лет (25 мужчин и 23 женщины). На начало 2000 года 29 выжили и 19 умерли. Средний возраст выживших больных составил 62,1 ±0,9 года, умерших - 62,1+0,9 года. Диализный возраст умерших больных достигал 21,9+3,4 месяца, у живых на момент обследования - 40,6+4,8 месяца. Преобладали больные гипертонической болезнью с исходом с нефросклероз (32,6%, п= 16), хроническим пиелонефритом (14,3%, п=7), аномалиями развития почек (14,3%, п=7). Вес пациентов составлял 67,2+1,9 кг, рост - 164,0+1,6 см, площадь поверхности тела - 1,74+0,02 м2, объем мышц плеча - у мужчин 19,1 +0,1 см, у женщин - 22,3+0,9 см.
Гемодиализ проводился по стандартной методике 3 раза в неделю по 4 часа на аппарате А4008Е (Фрезениус, Германия) с точным волюметричес-ким контролем с использованием полисульфоно-вых мембран (F6HPS), стерилизованных паром, ацетатного концентрата AF-72 и бикарбонатного концентрата BI-84; поток концентрата 500 мл/ мин, скорость кровотока - 265+10 мл/мин, kt/v - 1,47+0,06.
Биохимические исследования выполнялись на приборе Hitachi - 902 (Австрия) (определялись концентрация в крови общего кальция, ммоль/л; фосфора, ммоль/л; активность щелочной фосфа-тазы, ед/л).
Таблица 3
Динамика показателей костной денситометрии, кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы
в сопоставлении с содержанием в крови ПТГ**
Группы больных мптк, г/см2 Т- критерий Са общий, ммоль/л Р, ммоль/л [Са.Р] Щелочная фосфатаза, ед/л
ШГ 5,3+0,5, пмоль/л; диализный возраст* -32,4+3,2 мес. (п=12) 0,46+0,02 -1,96+0,21 2,6+0,2 1,53+0,03 3,75+0,28 235,0+10,2
ПТГ 15,0+3,2, пмоль/л; диализный возраст -36,2+4,1 мес. (п=28) 0,417+0,021 -2,0+0,1 2,35+0,2 1,72+0,03 4,05+0,09 239,0+52,0
ПТГ 32,6+3,6, пмоль/л; диализный возраст -43,9+4,0 мес. (п=39) 0,393+0,011 -2,5+0,2 2,2+0,1 1,9+0,1 4,18+0,22 369,3+43,5
ПТГ 82,7+5,8, пмоль/л; диализный возраст -55,8+5,0 мес. (п=26) 0,348+0,015 -3,4+0,2 2,2+0,2 2,1+0,2 4,62+0,31 817,5+79,8
Таблица 4
Уровень биохимических и денситометрических показателей при ХПН у пациентов с переломами мелких и
крупных костей
Группы больных МПКТ, г/см2 Z-кри-терий (%) Т-кри-терий Са общ., ммоль/л Р, ммоль/л Щелочная фосфатаза ед/л Са++, ммоль/л [Са.Р]
Переломы мелких костей, ПТГ 5,23+13,2 пмоль/л (п=5) 0,289+0,021 55,0+1,9 -3,7+0,2 2,45+0,09 1,8+0,4 429+56,2 0,94+0,03 4,43+0,23
Переломы крупных костей, ПТГ 95,1+0,7 пмоль/л (п=3) 0,294+0,063 50,3+11,1 -4,8+0,8 2,57+0,24 2,1+0,2 1905,7+385 1,1+0,07 5,39+0,30
Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05
Концентрация ПТГ в крови исследовалась им-муноферментным методом тест-системами (OCTEIA в intact PTH IEMA kit).
Измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) методом DEXA выполнялись на аппарате PIXI "Lunar" в зоне дистального участка предплечья [5-7, 11,12]. Оценивалась как абсолютная плотность костной ткани, так и Т-кри-терий. В оценке критерия остеопороза по зоне дистального участка предплечья (Т-отклонение более [~3,5]) мы руководствовались данными Lunar News [9,10].
Полученные клинико-инструментальные данные подвергнуты вариационной статистической обработке. Приведенные в таблицах цифры представлены пределами М±м.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нами выявлено изменение величины Т-крите-рия, коррелирующее с возрастом пациентов и продолжительностью лечения их гемодиализом (табл. 2).
Из данных табл. 2 видно, что у больных II группы в течение длительного лечения ГД достоверно снижается МПКТ. На начало лечения разница Т-критерия между I и II группами достигала 20%, что обусловлено, возможно, разницей в возрасте больных. После 7 лет диализной терапии у пациентов II группы Т-критерий костей
Таблица 5
Взаимосвязь длительности лечения программным гемодиализом и переломов в различных возрастных группах
Группы больных Возраст пациентов, лет Количество переломов, %
Диализный возраст, 88,9+12,0 мес. (п=6) 44,9+4,5 2,9
Диализный возраст 42,0+6,3 мес. (п=2) 58,5+2,5 2,0
предплечья составил [-3,4+0,3] и приблизился к показателям II группы.
В подгруппе пожилых больных в возрасте 5565 лет (п=22, лечение гемодиализом в течение 42,0+6,0 месяцев) Т-критерий костей предплечья равнялся [-2,2+0,2]. При одинаковом времени лечения гемодиализом у лиц старше 65 лет (п=7) он составил [-2,8+0,3] и превышал сравниваемый показатель на 33%. У мужчин и женщин I группы ("диализный возраст" 40,6+4,9 мес, уровень ПТГ 36,3+4,4 пмоль/л) статистически достоверной разницы в Т-критерии мы не отметили ([—3,0+0,4] и [-2,5+0,3] соответственно).
Для установления степени риска развития ре-нальной остеодистрофии наряду с DEXA используется контроль за содержанием ПТГ в сыворотке крови. С динамикой ПТГ коррелирует уровень активности щелочной фосфатазы (при условии отсутствия сопутствующего заболевания печени). В наших исследованиях оказалось, что показатели костной денситометрии изменяются параллельно повышению уровня ПТГ в сыворотке крови (табл. 3).
Как видно из табл. 3, при Т-критерии [-2,0] уровень ПТГ не превышал 18 пмоль/л. При про-грессировании вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) нами отмечена пропорциональная зависимость в снижении МПКТ, увеличении Т-кри-терия, при этом многократно нарастает активность щелочной фосфатазы в сыворотке, крови.
Из приведенных выше данных следует, что динамику МПКТ можно использовать для оценки прогрессирования ВГПТ у пациентов, находящихся на лечении программным ГД. При Т-отклоне-нии не более [-2,0] достаточно эффективно лечение пероральными препаратами кальция, фосфор-связывающими гелями, а также строгое соблюдение диеты. Лечение ВГПТ кальцитриолом или кальцитонином в сочетании с препаратами кальция и строгой диетой нами принято начинать при Т-критерии в зоне предплечья более [-2,0].
Патологические переломы были зарегистрированы у 8 пациентов (3 мужчины и 5 женщин) и составили 3,9% от числа всех пациентов, находившихся на лечении ГД. По локализации в 40% были переломы луча в типичном месте. Переломы шейки бедра отмечены у 2 больных, переломы ребер - у 2 больных. Перелом голени или ключицы отмечен у 2 пациентов.
Как видно из данных табл. 4, переломам крупных костей соответствуют более высокие цифры ПТГ, активности щелочной фосфатазы, высокое [Са«Р] произведение. Переломы возникали при снижении МПТК до 0,292±0,023 г/см2 и снижении Z-критерия ниже 53,3±3,9. Мы диагностировали перелом мелких костей у наших больных при Т-критерии больше [-3,5], а крупных костей - более [-4,0]. Динамика значения Т-критерия, таким образом, служит прогностическим признаком прогрессирования ВГПТ и угрозы переломов костей.
"Диализный возраст" пациентов II группы (старше 55 лет), имевших переломы, был значительно меньше (табл. 5). Как видно из приведенных данных, у пациентов старшей возрастной группы переломы возникали на более ранних сроках лечения гемодиализом, что связано как с процессами старения, так и с ускорением развития у пожилых лиц диализной остеодистрофии.
Мы предлагаем в случае отсутствия возможностей лабораторного контроля уровня ПТГ при лечении активными метаболитами витамина D оценивать успешность терапии с помощью DEXA.
Нами проводилось лечение 20 больных ХПН женщин с ренальной остеодистрофией, сходных по возрасту и времени лечения ГД (возраст пациенток 46,6+0,4 года, площадь поверхности тела 1,68~0,02 м2, "диализный возраст" - 43,8±4,8 мес). Первая группа (п=10, с остеопенией по Т-критерию [-2,4±0,2]) принимала внутрь препарат Альфа-Д3-ТЕВА (Израиль) ежедневно в дозе 0,25 мкг в течение 2,5+0,5 месяца. Одновременно назначался карбонат кальция от 1 до 1,5 г в день. Вторая группа (п=10, с остеопорозом по Т-кри-терию [—3,7±0,2]) лечилась внутримышечными инъекциями миакальцика в день диализа по 50 ME в течение 1,5±0,5 месяца одновременно с ежедневным пероральным приемом карбоната кальция в дозе до 1,5 г в день.
В результате лечения указанными препаратами при денситометрии лучевой кости нами выявлена тенденция к нормализации величины МПКТ. При использовании альфа-Д3-ТЕВА Т-критерий уменьшился на 19—20% (с [-2,5] до [— 2,0]; МПКТ изменилась с 0,396±0,024 до
0,425±0,014 г/см2). При лечении миакальциком Т-критерий уменьшился с [-3,7] до [—3]; МПКТ изменилась с 0,315+0,014 до 0,357±0,019 г/см2. Судя по динамическим наблюдениям, во второй группе больных удалось избежать осложнения переломов костей. Таким образом, мы убедились, что проведение денситометрического контроля предплечья до и после полного курса терапии дает объективные сведения о динамике проявления ос-теопороза при ХПН.
ВЫВОДЫ
1. Рентгеновская абсорбционная денситомет-рия (РЕХА) костей предплечья является объективным и репрезентативным методом диагностики развития преклинической и клинической стадий остеопороза у пациентов, находящихся на лечении программным ГД.
2. Костная денситометрия позволяет выявить потенциальный риск появления переломов у больных с уремией и назначить им адекватное профилактическое лечение.
3. Денситометрический мониторинг ренальной остеодистрофии рекомендуется осуществлять для оценки эффективности проводимой терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермоленко В.М. Фосфорно-кальциевый обмен и почки // Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой // Медицина. 2000. С. 62-76.
2. Дедов И.И.; Чернова Т.О., Григорян О.Л., Игнат-ков В.Я. Костная денситометрия в диагностике и мониторинге остеопатии // Остеопороз и остеопатия. 2000. №3. С. 16—19.
3. Домбахер МА, Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D. EULAR Publ., Basle 1996. P. 140.
4. Зулкарнеев Р.А., Зулкарнеева P.P. Остеопороз // Казанский медицинский журнал. 2001. Т. 82, № 1. С. 61-64.
5. El-Haj 3., Fuleihan G., Stock Л., Saifi G., Me Clung M.R. Bone mineral density reporting in the US: a national random survey // Bone Miner Reg, 1999, 14 (Suppl 1), 52-53.
6. Faulkner K.G. Bone densitometry-choosing in proper skeletal site to measure // J Clin Densitometry, 1998, 1: 279-285.
7. Faulkner K.G., von Stetten E., Steiger P., Miller P. Discrepancies in osteoporosis prevalence at different skeletal sites: impact on the WHO criteria // Bone 23 1998'.(Suppl): P. 194.
8. Greenspan S.L., Maitland-Ramsey L, Myers E. Classification of osteoporosis in the elderly is dependent on site-specific analysis // Calcif Tissue Int, 1996, 58: 409-414.
9. Lunar News. T-score. Contention is increasing // Lunar News Winter, 1. 2000. P.I 1-12.
10. Lunar News. Bone Densitometry. Reimbursement in US. Expanded//Lunar News. Autumn, 4. 1998. P. 6.
11. Mazess RB. T-scores differ among skeletal sites // Calcif Tissue Int, 1999, 64: P. 104.
12. Rix M., Andreassen H., Eskildsen P., Langdahl В., Olgaard K. Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in patients with predialysis chronic renal failure / / Kidney Int, 1999, 56: 1084-1093.
