CC BY
7
98.04.010. СУРКОВА Л.В., ЯКОВЛЕВ В.А. СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА: ОТ ТРАДИЦИОНАЛИЗМА - К ДИАЛОГУ. (Обзор материалов конференции)1 .
12-15 октября 1997 г. во Фрайбурге (Германия) состоялась первая Международная конференция на тему "Этические кодексы в медицине и биотехнологии". Она была связана с тем, что быстрое развитие наук о человеке, прежде всего современной биологии и медицины, ведет к постановке философских проблем, сравнимых по своей глубине и значимости с проблемами экологии. На наших глазах формируется новый, постмодернистский, вариант философии жизни. В отличие от бергсонианства, рассматривавшего жизнь как творческий порыв, постигаемый лишь мистической интуицией, эта новая философия имеет явно сциентистский фундамент. Рациональные методы науки открывают доступ к объективному анализу извечной проблемы жизни и смерти человека.
Но, как и во многих других случаях, связанных с развитием науки, рациональность, проявляющаяся на микроуровне самих исследований, грозит обернуться глобальной иррациональностью их результатов, когда они начинают воздействовать на социум. Именно эта опасность заставляет научное сообщество ставить вопрос о разработке и легализации этических кодексов, призванных регулировать научные исследования и технологии в биомедицине. Во многих странах появляются соответствующие структуры, обычно называемые комитетами по биоэтике. Европарламентом принята Конвенция по правам человека и биомедицине.
Важным событием в этом ряду стала конференция, посвященная 50-летию принятия мировым сообществом Нюрнбергского кодекса 1947 г. Данный кодекс закрепил этические нормы, исключающие из медицины антигуманные принципы нацистской врачебной практики. Конференция собрала около 600 участников - врачей, политиков, философов, юристов.
Пленарные заседания конференции проходили под символическими названиями: "Длинная тень Нюрнберга", "Медицинская мораль - испытания и вызовы", "Нормативные ценности и практика", "Как преодолеть новые трудности развития", "Сладкий говор денег". В работе секций нашли свое отражение общие проблемы этических норм и
1 Обзор составлен по следующим материалам: Ethics codes in medicine and biotechnology: 1-st world conference. Freiburg, Oct. 12-15, 1997/Albert-Ludwig-Universiteat. Fraeiburg. Zentrum feur Ethik u. Recht in der Medizin im Klinikum. - Freiburg, 1997. - 38 S. Кроме того, в обзоре использованы устные выступления участников конференции.
кодексов - философские, религиозные, юридические, проблемы этического образования, этических организаций, а также конкретные проблемы трансплантации органов, эвтаназии, клонирования и т.д. Так, работали секции "Кодексы этики", "Эффективность клятвы Гиппократа: Обзор практики XX столетия", "Моральные ценности и юридические нормы в различных контекстах", "Историческое измерение в развитии современной медицинской практики и его этическая роль", "Эпистемологический кризис в медицине", "Писаные и неписаные нормы - исторические подходы к медицинской этике", "Этика трансплантационной медицины", "Интернациональная и межрелигиозная этика", "Обучение этике и медицинское образование", "Клонирование -этические вопросы и проблемы", "Этические и юридические основания биомедицины", "Этические нормы медицины скорой помощи", "Этика честности в онкологии", "Этические проблемы идентификации личности при трансплантации тканей мозга".
Во вступительной речи руководитель конференции профессор Ульрих Тролер (и.ТгоЫег) отметил, что прошло уже 50 лет с начала разработки новой этической проблематики на основе Нюрнбергского кодекса. Современные этические нормы являются универсальным инструментом регуляции человеческих отношений. Каждодневная медицинская технология и практика нуждаются в их конкретной интерпретации. Это предмет профессионального медицинского интереса, но также и дело всего мирового сообщества.
В приветственном обращении министра юстиции земли Баден-Вюртемберг Э.Шмидта-Йортцига (Edyard Schmidt-Jortzig) отмечалось, что в настоящее время медицинской этике брошен вызов со стороны той части врачей, методы которых можно назвать криминальными. Эти методы требуют юридического вмешательства и практического ограничения. Необходимы взаимные консультации и дискуссии между политиками, врачами, юристами, социологами по проблеме ответственности в медицине. Такие дискуссии должны опираться на современные научные представления о потенциальных возможностях человеческого организма. Некоторые аспекты в развитии медицинских технологий явно неожиданны для юридической науки, например, защита прав человека при трансплантации органов. Поэтому так важны именно широкие публичные обсуждения. Основным направлением юридических исследований в медицине становится разработка проблемы своевременной и полной информированности пациента.
Интернациональные исследования должны помочь выйти на исходный общечеловеческий уровень в решении этой и других проблем.
Министр науки, технологии и искусства К. фон Тронта (Klaus von Trontha) в качестве наиболее важной проблемы отметил анализ истории дискуссий по исследованию вреда, нанесенного человеку в результате развития науки. Для современных политиков и ученых проблема генной терапии - это своего рода "терра инкогнита", и для них здесь прежде всего необходимы научно обоснованные выводы. Этико-воспитательная работа должна вестись на всех уровнях образования. Необходимо разработать систему тестирования и аттестации врачей на предмет этики. Сейчас такими разработками активно занимаются в Тюбингене. Это - современный уровень продолжения диалога, начатого в Нюрнберге.
В выступлении ректора Фрайбургского ун-та им. Альберта-Людвига В.Ягера (Wolfgang Jager) основным тезисом стала мысль о духовной культуре как фундаменте гуманизма. Во Фрайбургском университете очень большое внимание уделяется этике прикладной медицины. И университет готов к сотрудничеству в этой области с другими организациями в разных странах.
Мэр Фрайбурга Р.Боме (Rolf Bohme) обратил особое внимание на то, что этические нормы - это реалии истории и культуры, и нельзя разрывать связи медицины с культурой. Особенно важна проблема человеческого достоинства. Общество нужно убедить в том, что не надо делать все возможное в принципе, в том числе в медицине. Важно юридически закрепить то, что делает медицина, что она может делать и что она не должна.
Вице-президент Совета по этике медицины земли Баден-Вюртемберг Дитрих фон Энгельгардт (Dietrich von Engelgardt) в своем приветствии призвал развивать нюрнбергскую традицию диалога. Для этого надо отказаться от практики узкой подготовки врачей, совершенствовать этику отношений "врач - пациент", идти по пути взаимосогласования медицинской этики с международными юридическими нормами. Актуальным для медицинской практики является определение понятия «личность пациента». Его расплывчатость в настоящее время нередко порождает криминальные ситуации. Важно также исследование путей дальнейшего развития медицинских норм, их реального применения в лечебной практике.
Таким образом, в приветственных выступлениях была намечена ключевая проблема современной медицинской этики, развитая далее в
докладах, а именно проблема выхода медицины на новый уровень отношений как во внешнем плане, т.е. в плане отношений медицины с другими общественными структурами, так и во внутреннем, т.е. отношений в системе "врач - пациент". Если условно обозначить суть данного процесса, то можно сказать, что он представляет собой переход от этики традиционализма к этике диалога на различных уровнях. Конференция во Фрайбурге послужила многостороннему рассмотрению и обоснованию этого процесса - философскому, социально-экономическому, политическому, юридическому, а также собственно медицинскому.
Первым на конференции выступил известный французский философ Поль Рикёр с докладом "Правосудие и медицинская этика". Рикёр - один из лидеров создания современной герменевтической модели философствования. Эта модель как бы изначально была заложена в фундамент осмысления участниками конференции ключевой идеи диалога - как в широком, социальном, так и в конкретном, медицинском, преломлении.
Рикёр отметил существование в современном мире и, конкретно, во Франции двух преимущественных типов взаимоотношений пациента и врача: врач либо "властвует" над пациентом, либо находится "под властью" пациента. То есть, либо со стороны врача, либо со стороны пациента возникает претензия на абсолютный приоритет. Такая модель уже явно не отвечает требованиям жизни, ибо в обществе все более осознается необходимость согласованного обоснования прав и обязанностей обеих сторон, активное привлечение пациентов к принятию решений, особенно в ситуациях риска, связанных с использованием новых методов лечения. Медицина и биология должны быть рассмотрены в форме особых прикладных частей общего курса лечения.
Решение всего комплекса данных проблем Рикёр видит в обращении к идее интерпретации, т.е. в понимании интерпретативного характера диалога врача и пациента. Как и в юриспруденции, в медицине существуют сфера общих норм и сфера принятия решений. И точно так же существует опасность абсолютизации либо общего, либо конкретного. Противоречие этих аспектов снимается в промежуточной сфере - сфере интерпретации, которая в определенном смысле материализуется в диалоге врача и пациента, но при этом не может считаться полностью рефлексируемой. Не может быть механической связи между общими нормами и сферой принятия решений. В сфере интерпретации осуществляется постоянная процедура своеобразной логической
индукции по линии «аргумент - интерпретация», на которой происходит "учет" множественности факторов, продуцируемых различным опытом жизни участников диалога и общим развитием ситуации.
Безусловно, в случае срочной медицинской помощи все решает врач. Во всех остальных ситуациях, отмечает Поль Рикёр, есть поле возможностей учета прав пациента, поле его свободы. Поэтому философ предлагает рассматривать соглашение между пациентом и врачом как оптимальный (по словам Рикёра, "пропорциональный") подход в сфере медицинской этики. Проблему лечения он также рассматривает не только в рамках медицины, но и как проблему социального лечения, предлагая для этого широкую теоретическую базу своей интерпретационной модели.
Идея диалога-интерпретации была положена также в основу доклада американского профессора Рональда Карсона (Ronald Carson) "Продуктивность диалога врача и пациента". Докладчик тоже обратил внимание на наличие двух современных моделей отношений пациента и врача. Однако в основе таких моделей он усматривает не приоритетные позиции врача и пациента, как Поль Рикёр, а, если можно так сказать, гуманистическую и технократическую идеи. Первая ассоциируется с образом врача по аналогии с образом священника - духовного врачевателя человека. Вторая - с образом врача-технократа, носителя исключительно специальных, прикладных знаний и технических навыков. Р.Карсон обращается к истории интерпретативной этики, к идеям Шлейермахера. Он развивает на этой базе новое представление о диалоге-интерпретации.
В основе такого диалога - опыт и воображение участников. Поскольку невозможно совпадение, отождествление их опыта, происходят его постоянное сравнение и интерпретация, результатом которых и становятся выводы, решения. На основе воображения, любопытства, памяти, ценностных представлений и опоры на принципы толерантности, понимания, сострадания пациент может быть рассмотрен как своеобразный текст. Интерпретация этого текста осуществляется через описание, нарратив. При этом работа воображения постоянно связывает прошлый и будущий опыт. На основе анализа контекста жизни пациента делается прогноз о результатах намечаемого курса лечения. Диалогическая этика позволяет снизить риск ошибок при выборе наиболее оптимальной лечебной стратегии.
Третьим докладчиком, чьи идеи были также непосредственно связаны с интерпретативной этикой, стал нидерландский профессор Хенк
тен Хэв (Henk ten Have). Он выступил с докладом на тему "Развитие этической компетентности". Основная идея - идея необходимости для клинической практики учета сложности возникновения и функционирования моральных норм. Они возникают как результат интерпретации и объяснения так называемого предпосылочного морального сознания, которое выступает как продукт определенной комбинации "внутренней морали" и "внешней морали". Под "внутренней моралью" докладчик подразумевает корпоративное моральное сознание медработников, под "внешней моралью" - то моральное сознание, которое существует в обществе как результат взаимодействия культурных, религиозных и других традиций. Этика - не инженерная наука, а тонкая комбинация внутренней и внешней сторон морального сознания без какой-либо редукции одной стороны к другой.
Являясь сторонником интерпретативной этики, докладчик, на наш взгляд, предельно рационализирует сам результат интерпретации, имея в виду под ним точное знание того, что этически желательно и приемлемо (и, наоборот, нежелательно и неприемлемо). Это очень напоминает этический рационализм Сократа.
Наверное самым неожиданным в развитии линии интерпретативной этики на конференции стал доклад японского профессора Шин Охары (Shin Ochara). Тема доклада - "Врачебная правда и "Мы-сознание" (=коллективное сознание. - Авт. обзора) в Японии: Некоторые размышления с позиций биомедицины о японской гражданской религии". Основная идея Шин Охары - идея плодотворности японской модели посредника - в лице семьи - между пациентом и врачом. Докладчик, по сути, представил семью в роли наиболее оптимального, наиболее глубокого интерпретатора и выразителя интересов больного. Такое посредничество, отметил Шин Охара, вытекает из традиции японских семейных отношений, в которых происходит как бы отождествление человека с его семьей, «растворение» его как личности. Для японцев характерно хранить молчание с посторонними о своей болезни. И для того, чтобы выяснить правду, чтобы избежать ошибки в выборе процедуры лечения, японский врач может избрать только один путь - установить контакт с семьей пациента. Семья, таким образом, выступает как целостный пациент доктора. Она помогает лечить. Она берет на себя ответственность за трудные решения, снимая ее с самого больного. Субъективная ответственность становится ответственностью и интересом семьи, ее целью. Патернализм врача заменяется патернализмом семьи. Это новый тип патернализма. Но он не
осознается больным как тяжесть, ибо японец наслаждается идентификацией со своей семьей. Принцип такой идентификации - «ты не можешь существовать без меня, я не могу существовать без тебя» -берет начало в японской религии.
Особенно важную роль играет японская семья в таких сложных случаях, как, например, пересадка органов больному. Считается, что только орган, данный для пересадки близким человеком со страстным желанием исцелить больного, может действительно ему помочь, ибо "моя смерть - твоя смерть, а твоя смерть - моя смерть".
Японцы традиционно не боятся смерти, осознавая ее естественную необходимость. Но им очень важно психологически примириться с ее неизбежностью и понять причину в каждом данном случае. Важно не ощущать ее как нечто нелепое и случайное, как, например, гибель в результате атомного взрыва в Хиросиме.
Профессор Шин Охара обратил внимание на то, что, несмотря на влияние Европы, японское общество сохранило культурно-этическое своеобразие. Оно не тоталитарно, но традиционно. И в этих условиях для того, чтобы рассчитывать на успех в собственном лечении, каждому японцу необходимо найти свою малую социальную нишу, свой «минисоциум».
Противоположность патерналистской и интерпретативной, диалоговой, этики, как было отмечено, не абсолютна. Это хорошо показала в своем докладе французский профессор, психиатр Анни Фаго-Ларголь (Anne Fagot-Largeault). С ее точки зрения, хотя в целом диалог "врач - пациент", безусловно, необходим, как необходимо и информированное согласие пациента на лечение, но в ситуации срочной психиатрической помощи часто приходится действовать по законам патерналистской этики, т. е. принимать решение за пациента, полагаясь на опыт и интуицию. Как считает докладчик, очень важно квалифицированно определить возможность пациента, страдающего ментальным расстройством, принимать решения относительно своего лечения. Для этого необходим специальный арбитраж. Медицинские исследования при этом должны быть дополнены социологическими, антропологическими и др.
Противоположность патерналистской и интерпретативной, диалоговой, этики нашла своеобразное выражение в современных научных и философских представлениях о самоорганизации, отразивших отход в XX â. от так называемого классического мышления. Это - идея необходимости перехода, если так можно сказать, от этической
организации к этической самоорганизации субъекта. На конференции данная идея особенно явственно прозвучала в докладе директора колледжа в Кембридже (Великобритания), доктора Оноры О'Нейл (Onora O'Neill). Она отметила негативное влияние на решение этических проблем существования множества специализированных этических кодексов. Им трудно следовать из-за возникающих между ними противоречий. Выступая против бюрократизации этики, докладчик отметила необходимость ограничения поля этических норм правилами, которые могут стимулировать прежде всего саморегуляцию субъекта.
Вместе с тем огромную политико-экономическую роль этических норм в современной науке и, конкретно, в медицине отмечали многие участники конференции, делая в данном случае определенный акцент на патернализм. Так, канадский профессор Барта Кнопперс (Bartha Knoppers) видит эту роль в противостоянии научного сообщества коммерциализации современной медицины. В своем докладе "Роль научного сообщества" она отмечает расширение такой коммерциализации и распространение ее на сферы фармакологии, генной индустрии и др. Этические нормы и кодексы, как считает докладчик, должны использоваться научным сообществом для противостояния всякого рода коммерческим манипуляциям.
Своеобразной формой противостояния этики патернализма и этики диалога выступила широко прозвучавшая на конференции комплексная медико-политико-юридическая проблематика защиты прав личности в условиях медицинского, биологического эксперимента. Здесь были представлены факты вопиющих нарушений этих прав. Например, в докладе профессора биоэтики из Нью-Йорка Рут Маклин (Ruth Macklin) на тему "Уроки истории: Радиационные эксперименты спонсировались правительством США" приводятся доказательства политики последовательного нарушения прав человека правительством США в период второй мировой войны и так называемой «холодной войны». Суть этих нарушений в том, что без какого бы то ни было информированного согласия пациенты испытывались на переносимость небезопасных, подчас смертельных, доз радиации. Это были не только обреченные раковые больные, но также заключенные, которые не представляли грозящей им опасности. В январе 1994 г. президент США Клинтон создал специальный Комитет по исследованию радиационных экспериментов над людьми, проводившихся в период с 1944 по 1974 г. В настоящее время данный комитет открыл множество заслуживающих этического осуждения действий со стороны крупнейших американских
ведомств - Комиссии по атомной энергии, Департамента обороны, Департамента здравоохранения.
Политическое, экологическое обоснование необходимости отказа от патернализма в этике и необходимости свободного волеизъявления человека в ситуациях угрозы его жизни и здоровью было дано в докладе белорусского профессора, председателя фонда "Дети Чернобыля" Геннадия Грушевого. Он показал на примере Чернобыля катастрофические последствия патернализма как глобального принципа политического мышления и деятельности в современных условиях.
В сфере распределения экономической донорской помощи патернализм также губителен. Как показала в своем докладе "Справедливость в охране здоровья: Основное человеческое право" доктор Дламини из Лондона (Qhing Qhing Dlamini), он приводит к тому, что денежные вливания в систему охраны здоровья развивающихся стран часто пропадают впустую ввиду неразвитой социально-политической структуры общества. В этих условиях очень трудно правильно выделить сферы использования данных вложений. Поэтому в развивающихся странах необходимы прежде всего политические, социальные изменения, изменения условий жизни в целом.
Эта идея - идея широких социальных оснований этики, в том числе этики патернализма - нашла особенно яркое выражение в докладе профессора Гарвардского университета Артура Клейнмана (Arthur Kleinmann) "Социальное страдание и моральные основы медицинской практики". Докладчик связывает самым непосредственным образом проблемы медицинской этики и проблемы социума. Он заявляет, что нет отдельных медицинских проблем, а есть общие проблемы «социума -медицины - окружающей среды» и т.д. Основной источник социального страдания Клейнман видит в бюрократизации общества. Он рассматривает культурно-исторические типы представлений человечества о страдании. При этом высшим типом страдания является сострадание. В этом человек и проявляет собственно свою социальность и гуманность. Коренные истоки человеческих болезней и страданий лежат в сфере социума и мало зависят от медицинских и этических дискуссий. Провалы социальной антибюрократической политики, направленной на искоренение человеческих страданий, подрывают как моральные, так и прагматические аспекты медицинской практики.
Наконец, на наш взгляд, в докладах конференции прозвучала еще одна важная идея, выражающая тенденцию отказа от патерналистской этики. В рамках этой идеи патернализм связывается со
сциентизмом. Этот момент развит в докладе профессора из Фрайбурга Ульриха Херберта (Ulrich Herbert). Докладчик отметил, что корни преступных нарушений прав человека медициной нацизма и ее современными последователями - в сциентизации медицины, в попытках на этой редукционистской базе научно обосновать расизм, прикрываясь "новейшими достижениями" естествознания. Как считает Херберт, национал-социализм - не только достояние истории. Он существует еще в качестве оппозиционной идеологии и имеет шанс организационного возрождения в современную эпоху, опираясь на определенные генетические исследования, пропаганду ценностей потребительского общества и т.д. Необходимо широкое научное и общественное осуждение биологизаторского подхода в исследованиях человека и социума.
Другой вариант патерналистской этики как этики сциентистской представлен в докладе профессора Гёттингенского университета (Германия) Вольфганга Хиддемана (Wolfgang Hiddeman). Как отмечает докладчик, несмотря на замечательные достижения именно современная сциентистская медицина, основанная на узкой специализации, уводят человека от вечных проблем жизни и смерти, конечности человеческого существования. Понятие страдающего человека оказывается разрушенным в своей тотальности и сложности. Для этически сострадательного отношения к пациенту как человеку необходимо этическое принятие болезни и смерти в качестве естественных элементов человеческого существования. Данный подход базируется на возвращении в медицину такой базовой этической ценности, как автономия личности, проявляющейся в свободном выборе пациентом либо медицински возможного, либо медицински гуманного.
На примере анализа этих и других докладов, которые, к сожалению, невозможно полностью охватить в данном обзоре, мы видим, что, по мнению научного сообщества, этика патернализма вынуждена все больше уступать свой приоритет более глубокой этике диалога, оставляя за собой определенную ограниченную сферу применения. В свою очередь, диалог перестает рассматриваться в своем классическом варианте, как одномерное взаимодействие сторон в форме взаимного обмена определенными частями информации. Он предстает как сложный процесс интерпретации, развивающийся в многомерном пространстве и времени политики, экономики, философии, экологии, медицины, в пространстве и времени общественного сознания.
Далее вниманию читателей предлагается перевод доклада одного из упомянутых выше участников конференции, директора медицинского факультета Техасского университета (Галвестон, США), профессора Рональда Карсона.
