CC BY
56
ТЕЗИСЫ
50-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОРАЛЛОВИДНЫМ НЕФРОЛИТИАЗОМ
ЯНЕНКО Э.К.
НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ
(Москва)
Коралловидный нефролитиаз - самостоятельное заболевание, отличающееся от остальных форм мочекаменной болезни, что обусловлено этиологией механизма камнеобразования, спецификой методов диагностики и лечебной тактики.
В здоровой почке коралловидный камень сформироваться не может.
Коралловидные камни формируются на фоне нарушенных ферментных процессов и гомеостаза во всем организме. Множество этиологических факторов, как экзогенного, так и эндогенного характера приводят к нарушению обменных процессов в организме, которые изменяют функцию почечного нефрона. Изменения проницаемости базальной мембраны ведут к нарушению фильтрации. Нарушения в дистальном и проксимальных канальцах, а также в петле Генле изменяют секрецию и реабсорцию.
Коралловидный нефролитиаз развивается на фоне нарушения гемодинамики и уродинамики, осложняется пиелонефритом, что ведет к прогрессивному снижению функции почки. Возникновению коралловидного камня способствуют различные врожденные и приобретенные тубулопатии и гломерулопатии, в основе которых лежат энзимопатии. Существенное значение имеют климатические условия, вода, пищевые продукты, загрязнение атмосферы, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, гиперфункция паращитовидных желез, переломы костей, требующие длительного постельного режима. В некоторых наблюдениях отмечено формирование коралловидного камня во время беременности, что вызвано нарушением водно-электролитного баланса, уродинамики и гормональными сдвигами.
Ядро большинства камней сформировано органической субстанцией. Однако при исследовании химического состава камней установлено, что их формирование может начаться и на неорганической основе. В любом случае для камнеобразования, даже при перенасыщении мочи солями, необходим связующий компонент, которым служит органическая субстанция. Органической матрицей конкрементов служат коллоидные тельца диаметром 10-15 микрон, встречающихся в просветах канальцев и лимфатических капиллярах стромы. В составе коллоидных телец обнаружены гликозаминогликаты и гликопротеины. Кроме обычных компонентов (цистин, фосфат, кальций, ураты и др.) в состав камня входят му-копротеины и плазменные белки различного молекулярного веса. Чаще всего удается обнаружить уромукоид, альбумин и иммуноглобулины ^ и 1дА.
Типичной клинической картины коралловидного не-фролитиаза не выявлено, заболевание проявляется симптомами нарушения уродинамики и функции почки.
На основании клинической картины выделены четыре стадии течения коралловидного нефролитиаза.
I стадия названа скрытым периодом, так как в это время ещё нет ярких клинических проявлений заболевания почек. Больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость, головную боль, сухость во рту и озноб.
Начало болезни (II стадия) характеризуется слабыми тупыми болями в поясничной области и интермиттирую-щими изменениями в анализах мочи.
В стадии клинических проявлений (III стадия) тупая боль в поясничной области постоянна, появляется суб-фебрильная температура, прогрессируют повышенная утомляемость, слабость и недомогание. Нередко возникает гематурия и отхождение мелких конкрементов, сопровождающееся почечной коликой. Появляются признаки ХПН - латентной или компенсированной стадии.
В IV стадии - гиперазотемической - больные жалуются на жажду, сухость во рту, общую слабость, повышенную утомляемость, боль в поясничной области, дизурию и симптомы обострения пиелонефрита. Эта стадия характеризуется интермиттирующей или даже терминальной стадией ХПН.
Лечение больных коралловидным нефролитиазом за последние годы претерпело большие изменения.
В 70-х годах прошлого столетия в урологическую клинику 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова часто поступали больные с пионефрозом, вызванным коралловидным камнем, признаками хронической почечной недостаточности, требующей применения гемодиализа перед операцией.
Однако прошли годы, усовершенствовались методы диагностики: биохимические, бактериологические, иммунологические, ультразвуковые, радиоизотопные, уро-динамические. Это привело к улучшению оценки течения заболевания, назначению адекватного лечения, что значительно сократило число тяжелых больных.
Диагностика коралловидного нефролитиаза основана на общеклинических признаках и данных дополнительного исследования.
Усовершенствованы биохимические, бактериологические, иммунологические, ультразвуковые, радиоизотопные, уродинамические методы диагностики. Лабораторные исследования анализа крови, анализа мочи помогают оценить тяжесть воспалительного процесса. У всех больных выявлено увеличение СОЭ, лейкоцитоз,
s265
Saratov Journal of Medical Scientific Research | Issue 2. Supplement | Volume 7. 2011
анурия, в ряде случаев снижение клиренса креатинина до 15 мг/мин.
Увеличение концентрации аминокислот в плазме крови указывает на нарушение функции почки.
Ведущее место в диагностике коралловидного не-фролитиаза занимают ультразвуковые (УЗИ) и рентгенологические исследования. УЗИ в 100% случаев определяет размер и контуры почки, тень в ее проекции, величину и конфигурацию коралловидного камня, устанавливает наличие расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Основное место в диагностике коралловидных камней отведено рентгенологическим методам исследования. На обзорном снимке мочевыводящих путей виден коралловидный камень, что дает возможность оценить его форму и величину. Экскреторная урография позволяет установить размеры почки, ее контуры, сегментарные изменения на нефрограммах, замедление выделения контрастного вещества, накопление его в расширенных чашечках, отсутствие функции почек. Ретроградная пиелография выполняется перед операцией строго по показаниям для уточнения состояния лоханочно-мочеточникового сегмента. Изотопная ренография, динамическая нефросцинтиграфия помогает оценить функциональное состояние почки. Транслюмбальная почечная ангиография позволяет установить ангиоархитектонику почки в настоящее время применяется редко. Широко используется мультиски-ральная компьютерная томография, непрямая почечная ангиография, позволяющие установить качественные и количественные нарушения гемодинамики в отдельных сегментах почек.
Для диагностики аденомы околощитовидных желез, при показаниях, используют УЗИ и радиоизотопную сцинтиграфию.
Лечение
Больной коралловидным нефролитиазом в стадии КН-1, если заболевание протекает без боли, обострений пиелонефрита и нарушения функции почек, может наблюдаться у уролога и получать консервативное лечение. Антибактериальные лекарственные препараты назначают с учетом бактериологического анализа мочи, широко используют литолитические препараты, диету и диуретики.
Медикаментозное лечение
Для снижения образования мочевой кислоты можно назначить больным урикуретики, при необходимости рекомендуют цитратные смеси (бемарин)для поддержания рН мочи в диапазоне 6,2-6,8. Для повышения рН мочи можно применять питьевую соду в дозе 5-15 г/сут. При оксалурии хорошие результаты обеспечивало лечение комбинацией пиридоксина или магния оксида с марели-ном. При гиперкальциурии исключают молочные продукты, рекомендуют гидрохлортиазид в дозе 0,015-0, 025 г 2 раза в день. Уровень калия в крови хорошо поддерживается введением в рацион кураги, изюма, печёного картофеля или 2,0 г калия хлорида в сутки. Применение кальцитонина больными с первичным гиперпаратиреои-дизмом приводит к снижению гиперкальциемии. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений необходимо проводить антибиотикопрофилактику.
Оперативное лечение
В тех случаях, когда болезнь протеает с частыми приступами острого пиелонефрита, осложняется гематурией или пионефрозом, показано оперативное лечение.
Внедрение новых технологий - ПНЛ и ДЛТ - сократили показания к открытым оперативным вмешательствам и во многом улучшили лечение тяжелой категории больных коралловидным нефролитиазом. Усовершенствованы и сами открытые оперативные вмешательства, которые направлены на сохранение паренхимы почек.
Оптимальным и наиболее щадящим методом удаления коралловидного камня на стадиях КН-1 и КН-2 является ПНЛ. На этих стадиях данный вид лечения рассматривается как метод выбора, а на стадии КН-3 как альтернатива открытому оператиному вмешательству.
ДЛТ применяют в основном на стадии КН-1. Отмечена её высокая эффективность у детей. ДЛТ эффективна при канях в лоханке внутрипочечного типа, снижении функции почки не более чем на 25% и нормальной уроди-намике на фоне ремиссии хронического пиелонефрита.
Многие авторы отдают предпочтение комбинированному лечению. Сочетание открытой операции и ДЛТ либо ПНЛ и ДЛТ наиболее полно отвечают принципам лечения данной категории больных.
Достижения в медицине за последние годы позволили расширить показания к открытому оперативному лечению больных коралловидным нефролитиазом. Наиболее щадящей открытой операцией при коралловидном нефролитиазе является пиелолитотомия - нижняя, задняя субкортикальная или с переходом на чашечки (пие-локаликотомия). Однако при пиелолитотомии не всегда удается извлечь камни, расположенные в чашечках. Основным методом лечения при коралловидных камнях на стадиях КН-3 и КН-4 остается пиелонефролитотомия. Выполнение одного или нескольких нефротомических разрезов при интермиттирующем пережатии почечной артерии (срок ишемии обычно 20-25 мин) существенным образом не отражается на функциональном состоянии почки. Операцию заканчивают установкой нефростомы.
Открытые оперативные вмешательства с соответствующей предоперационной подготовкой, усовершенствование анестезиологии и методов пиелонефроли-тотомии с пережатием почечной артерии позволили выполнять органосохраняющие операции. Нефрэкто-мия при коралловидных камнях выпоняется в 3-5% случаев.
Таким образом, за истекшие годы сформулирована этапная математическая концепция в изучении ранговой градации факторов риска коралловидного нефролитиаза.
Изучены особенности ферментурии и активности кислотообразования у больных кальций-оксалатным уролитиазом.
Выявлена патогенетическая роль повреждения клеток тубулярного эпителия в процессе кристаллообразования.
Разработан способ идентификация химического состава мочевых камней.
Установлено наличие антигенов, определяющих предрасположенность к уролитиазу.
Разработаны медикаментозные методы коррекции метаболических нарушений и схема амбулаторного лечения больных коралловидным нефролитиазом.
s266
