CC BY
107
Поляков А.В. 30 лет трансплантации печени в России / А.В. Поляков // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2020. - №1 (28), Т. 1. - С. 26-29
УДК 616.36-002 ББК 54.135
30 ЛЕТ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ В РОССИИ
ПОЛЯКОВ А.В. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: [email protected]
Аннотация
Статья посвящена истории трансплантации печени в мире и России, пролить свет на подготовку и ход операции по первой трансплантации печени в России, проведенной 14 февраля 1990 года. Особое внимание уделяется собственно пересадке, её этапам. В статье изложены различные варианты подготовки трансплантата и использования цельной трупной или донорской печени. Также описаны тренировки по трансплантации органов на базе кафедры анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России.
Ключевые слова: история трансплантации печени, ортотопическая трансплантация печени, хирургическая техника, методы забора трансплантата
Актуальность. Российская медицина, первая в мире заявила работами выдающегося соотечественника Владимира Демихова о возможности пересадки органов, но затем отстала от других стран на десятилетия в области трансплантологии. История трансплантации печени не совсем обычна. На то время уже успешно проводились первые операции по пересадке сердца, почек, но работы с печенью не продвигались в связи с особенностями строения органа,
разнообразностью его функций.
Трансплантация печени более 50 лет применяется в мировой клинической практике и является единственным эффективным средством радикального лечения заболеваний печени с неблагоприятным прогнозом. В результате клинических и экспериментальных исследований наибольшее распространение получила ортотопическая трансплантация печени (ОТП). Особенность ортотопической трансплантации заключается в расположении органа в типичную анатомическую позицию. Первую ОТП выполнил американский хирург Томас Старзл в Денвере штата Колорадо. В России ОТП была осуществлена в феврале 1990 года в Москве во всесоюзном научном центре хирургии министерства здравоохранения СССР (в настоящее время ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского"). Подготовка к этой операции заняла 4 месяца [1].
В конце восьмидесятых годов два сотрудника всесоюзного научного центра хирургии министерства здравоохранения СССР Ерамишанцев Александр Константинович и Готье Сергей Владимирович были командированы в город Мадрид в клинику Порто Еро перенимать опыт испанских коллег по трансплантации печени. Спустя два месяца, в январе 1990 года, они вернулись в Москву и 14 февраля того же года провели первую в стране пересадку печени.
Какие же события предшествовали этой операции?
В 1965 году в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (в настоящее время ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ") под руководством академика Петрова Б.А. проводятся исследования по
экстракорпоральному подключению печени свиньи, которая применяла для лечения печеночной недостаточности. Был
сконструирован специальный резервуар, куда укладывалась печень свиньи, в которой сохраняются необходимая температура и влажность. Суть метода заключалась в том, что собачья артериальная кровь, у которой была печеночная недостаточность, поступает в печень свиньи, а возвращается в системный кровоток собаки оттекающая кровь.
В 1967 году в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского поступает больной 47 лет, находящийся в состоянии печеночной комы на
фоне прогрессирующего цирроза печени и возникшей портальной гипертензией. Пациенту было осуществлено экстракопоральное подключение печени свиньи. Он вышел спустя 3 часа после операции из состояния комы, был контактен, отвечал на вопросы и выполнял команды и просьбы врача. Подключение больному печени осуществлялось экстренно ночью, на следующий день находился в сознании, но в 6 часов вечера началось профузное кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка в связи с портальной гипертензией, из-за чего пациент скончался.
В 1970 году организовано отделение хирургии и пересадки печени в институте трансплантации органов и тканей (в настоящее время ФГБУ "НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова"), заведующим которого стал Гальперин Э.И. Были произведены первые эксперименты по ортотопической пересадке печени, произведенные на собаках породы бигль. Попытки увенчались успехом, животные, после операции стабильно живут с пересаженной печенью.
Одновременно с этим проводились эксперименты по получению и пересадке левой доли печени в гетеротопическую позицию.
В те годы мозговая смерть не являлась критерием смерти в России, поэтому при моделировании возможной ситуации при пересадке печени, был проведён эксперимент по забору донорской печени у собак спустя 10 минут после остановки у них сердца. Чтобы возобновить кровообращение, животному вскрывалась грудная клетка, и надевали на сердце специальный прибор - ассистор-кардиомассажёр, который состоял из двустенного мешка. Между его стенками с частотой 60 раз в минуту нагнетался воздух, благодаря чему поддерживал давление 60-80 мм.рт.ст., при таком давлении удалялась печень. Далее левую долю охлаждали и консервировали перфузией с помощью подключения её через левую воротную вену. После возникновения перфузии немедленно приступали к выделению и удалению левой доли.
В 1977 году проведены гетеротопические пересадки левой доли двум больным, находящимися в тяжёлом состоянии: один поступил с циррозом печени, а второй с массивным альвеококкозом печени. Суть операции заключалась в следующем: воротную вену соединяли с верхней мезентериальной веной реципиента по типу "конец-в-бок".
Печёночную артерию с внутренней подвздошной артерией "конец-в-бок" и левую печёночную с внутренней подвздошной "конец-в-конец". После операции пациент с альвеококкозом прожил 1 месяц, а с циррозом печени 4 дня [1, 11].
Три основных этапа оперативного приёма при ортотопической трансплантации печени:
1) Мобилизация печени и гепатэктомия.
2) Имплантация донорской печени.
3) Реконструкция желчеотведения.
Гепатэктомия является наиболее опасным и
травматичным этапом, степень сложности которого изменяется в зависимости от возраста реципиента и длительности существования болезни, так как в печени возникают склеротические изменения. Для осуществления гепатэктомии сначала выделяют собственную и общую печёночную артерии, затем их препарируют от верхнего края 12-перстной кишки до бифуркации в воротах печени. Общий желчный проток выделяют из состава печеночно-двенадцатиперстной связки, затем пересекают и лигируют. Проводят полную мобилизацию печени приступают к её удалению. Долевые печеночные артерии перевязываются, после пересекаются, наложением сосудистого зажима на воротную вену останавливается кровоток, перевязывается и пересекается в воротах печени. Печень удаляют либо с сохранением нижней полой вены, либо вместе с её участком. В конце первого этапа начинается так называемый беспеченочный период, в ходе которого из кровообращения выключается печень и прекращается кровоток по нижней полой вене. Этот период продолжается до момента реперфузии трансплантата портальной кровью в ходе имплантации. Для стабилизации состояния реципиента осуществляется обходное вено-венозного шунтирование. Заключительным этапом гепатэктомии является контроль гемостаза и подготовка поддиафрагмальной культи нижней полой вены реципиента для анастомоза с нижней полой вены трансплантата.
Также осуществляется отмывание печени, затем необходима дальнейшая препаровка ее сосудистых структур с целью подготовки к последующей трансплантации. Операция осуществляется на небольшом столике (back table), в хромированном тазике со льдом при температуре 4°С, при этом печень находится в пакете, заполненном консервирующим раствором. "Back table" - операция включает в
себя иссечение ткани диафрагмы, забрюшинной клетчатки, жировой ткани вокруг чревного ствола и общей печеночной артерии. В случае артериальной аномалии выполняется реконструктивное вмешательство. После окончательной подготовки печень вновь упаковывается и помещается в термостат со льдом [1].
Методика имплантации зависит от разновидности используемого трансплантата:
1) "Уменьшенная" трупная печень.
2) Целая трупная печень.
3) Доли трупной печени после разделения одного трансплантата для двух реципиентов.
4) Анатомические доли или левый латеральный сектор печени живого родственного донора.
В результате забора донорской печени или её части и последующей имплантации в организм реципиента при ОТП может возникнуть ряд сосудистых (кровотечения, тромбозы, стенозы, аневризмы, синдром обкрадывания печёночной артерии) и ранних билиарных
(анастомотические и неанастомотические стриктуры, холангит, желчные затёки) осложнений.
Пересадка печени живого донора гораздо более сложной в техническом исполнении в отличие от традиционной пересадки целой трупной печени, но, тем не менее, более предпочтительна и перспективна как по причине растущей потребности в донорских органах, так и в силу более приемлемых результатов операции [3].
Использование родственных доноров при трансплантации печени хорошо
зарекомендовало себя как альтернативное направление в ортотопической трансплантации печени. Дефицит донорских органов активно стимулирует развитие родственной
трансплантации. Основной проблемой родственной трансплантации печени является ограничение возможностей получения необходимой массы печеночного трансплантата для реципиентов с большой массой тела [4, 6].
При сохраняющейся тенденции к ежегодному медленному росту количества трансплантаций печени в России с использованием ресурсов как прижизненного, так и посмертного донорства, силами центров по трансплантации и научными коллективами внедряются различные методики,
такие как расширение практик мультиорганного изъятия, межрегиональной координации [2].
Возрастающий дефицит донорских органов привел к успешному клиническому внедрению альтернативных стандартной технологий: сплит-трансплантации, трансплантации
фрагментов печени от живого донора, использование органов от субоптимальных посмертных доноров и многие другие [5].
Выполнение крупной гепатэктомии у здорового человека без медицинских показаний рассматривается с осторожностью и скептицизмом. Действительно, обеспечение безопасности и долгосрочного благополучия доноров стало главной задачей любой программы по пересадке печени. Практика трансплантации печени взрослого живого донора является самосохраняющейся, потому что, после улучшения результатов пересадок, все больше людей стали осознавать возможность этого варианта лечения; это побуждает людей добровольно участвовать в программах донорства. Донорский риск, однако, еще полностью не устранен, и он остается главной директивой. Поэтому необходимы строгие критерии отбора доноров. Потенциальные доноры для гепатэктомии, как правило, ограничены кругом здоровых добровольцев в возрасте до 55 лет. Пожилые доноры (>50 лет) подвержены повышенному риску скрытых заболеваний, а их печень имеет сниженную способность к регенерации [9].
Рекомендации по безопасному отбору доноров:
1) 35 лет и отсутствие жировых изменений; 30% объема печени: приемлемо
2) 35 лет и 15% жировых изменений; 30-35% объема печени: приемлемо
3) 35 лет и 30% жирных изменений; 35% объема печени: приемлемо
4) 35-55 лет и 15% жирных изменений; >35% объема печени: приемлемо [8, 10].
На базе кафедры анатомии и оперативной хирурги ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России в учебной операционной проходят тренировки студентов по трансплантации печени, пересадке почки и легкого. Данные тренировки проводятся для подготовки участников студенческого научного кружка к олимпиадам и конкурсам регионального и всероссийского уровня [7].
Список литературы
1. Вишневский В.А. Трансплантация печени /В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, А.В. Чжао и др. // Операции на печени: руководство для хирургов - М.: Миклош, - 2003. - С. 122.
2. Готье С.В. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2015 году. VIII сообщение регистра российского трансплантологического общества / С.В. Готье, С.М. Хомяков // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2016. - Т. XVIII, №2. - С. 6-26
3. Готье С.В. Трансплантация печени: современное состояние проблемы /С.В. Готье //Альманах института хирургии им. А.А. Вишневского. - 2008. - Т. 3, №3. - С. 9-17.
4. Готье С.В. Хирургическая техника и результаты ортотопической трансплантации правой доли печени от живого родственного донора / С.В. Готье //Анналы хирургической гепатологии. - 2001. - Т. 6, №2. - С. 22-29.
5. Гуляев В.А. Способ пересадки печени / В.А. Гуляев, С.С. Дыдыкин, А.В. Павлов // Патент на изобретение РФ №2053715
6. Ефанов М.Г. Пересадка печени от живого донора взрослому реципиенту: состояние проблемы /М.Г. Ефанов, В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский и др. //Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11, №1. - С. 89-96.
7. Шуляковская А.С. Ю.Ю. Вороной: первая клиническая трансплантация почки / А.С. Шуляковская // Сборник материалов студенческой монотематической конференции с международным участием "История хирургии в 2018 году: события и лица". - Оренбург, 2018. - С. 194-197
8. Feng S. Characteristics associated with liver graft failure: The concept of a donor risk index / S. Feng, N.P. Goodrich, J.L. Bragg-Gresham et al. //American Journal of Transplantation. - 2006. - №6. - P. 783-790
9. Hashikura Y. Successful living-related partial liver transplantation to an adult patient / Y. Hashikura [et al.] // Lancet. - 1994. - Vol. 343. - P. 1233-1234
10. Lee S.G. A complete treatment of adult living donor liver transplantation: A review of surgical technique and current challenges to expand indication of patients. / S. G. Lee //American Journal of Transplantation. - 2015. - №15. - P. 17-38
11. Lucey M.R. Liver Transplantation /M.R. Lucey [et al.] //Landes Bioscience. - 2003. - Vol. 56. - P. 1-4.
30 YEARS OF LIVER TRANSPLANTATION IN RUSSIA*
POLYAKOV A.V. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected]
Abstract
The article describes the history of liver transplantation in Russia and the world. The first orthotopic liver transplantation in Russia is also described. The stages of liver transplantation are described in detail. Methods for preparing a liver transplant, transplant collection to a recipient are indicated in the article. Students of FSBEI HE SUSMU MOH Russia learn to transplant a liver and other organs.
Keywords: history of liver transplantation, orthotopic transplantation of liver, surgical technique, methods of transplant preparation
Сведения об авторах:
Поляков Антон Владимирович,
stroggs [email protected], федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анатомии и оперативной хирургии, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64
Author Information:
Polyakov Anton Vladimirovich,
[email protected], Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "South-Ural State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Department of Anatomy and Operative Surgery, 454092, Russian Federation, Chelyabinsk, Vorovskogo str. 64
* Научные руководители: к.м.н., доц. Пешиков О.В., к.м.н., доц. Белов Д.В.
