CC BY
42
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ |
М.К. Беляев, К.К. Федоров
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
28-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИИ У ДЕТЕЙ
В данной работе представлен опыт диагностики и лечения 393 детей с инвагинацией кишечника за период 1976-2003 гг. Консервативное лечение применялось у 369 больных (94 %), оперативное - у 53 человек (13,5 %). Эффективность бескровного метода составила 92,7 %. В 27 случаях (7,3 %) расправить инвагинацию не удалось. Консервативная дезинвагинация проводилась как под масочным наркозом, так и под интубацтон-ным обезболиванием. Некроз кишечника выявлен у 2,3 % детей.
Ключевые слова: инвагинация кишечника, дети, лечение.
The experience of diagnostics and treatment of 393 children with intussusception for the period 1976-2003 years is submitted. The conservative treatment was applied at 369 patients (94 %), operative - at 53 patients (13,5 %). The bloodless method was effective in 92,7 % cases. It was not possible to carry out the conservative disinvagination in 27 cases (7,3 %). The conservative disinvagination was carried out either under mask narcosis or under intubation anesthesia. The necrosis of a bowel was revealed in 2,3 % cases.
Key words: intussusception, children, treatment.
Вопрос выбора тактики лечения кишечного внедрения до настоящего времени остается актуальным. Существуют два способа лечения инвагинации кишечника — консервативный и оперативный. Однако полного единодушия в выборе какого-либо из них в детском возрасте до сих пор нет.
Консервативный метод лечения инвагинации кишок у грудных детей признан большинством детских хирургов, поскольку он является простым и не травматичным. Сразу после его выполнения наступает клиническое излечение, значительно сокращаются сроки пребывания детей в стационаре, и, самое главное, ребенок избавляется от риска оперативного вмешательства [1, 2, 3, 4]. Однако у детей старше одного года ряд авторов высказываются только за оперативное лечение, аргументируя это частым наличием органических причин внедрения в этом возрасте [5, 6, 7].
Прояснение вопроса выбора тактики лечения инвагинаций у детей старше года особенно актуально в последние десятилетия, в связи с тенденцией роста ее удельного веса в этой возрастной группе — 27,6-40 %, по данным разных авторов [8, 9, 10, 11].
До настоящего времени четких показаний к применению консервативного метода лечения нет. Прежде всего, дискутируются сроки, при которых данный вид терапии противопоказан. Многие хирурги при использовании консервативного метода лечения придерживаются временного фактора, ог-
раничивая его применение сроками до 12 часов, 18 или 24 часов от начала заболевания [7, 12]. По мнению других авторов, при выборе лечебной тактики имеет значение не столько время, прошедшее от начала заболевания, сколько время появления кровянистых выделений из прямой кишки и продолжительность этого симптома [13]. По другим данным, главным критерием в выборе метода лечения является изменение тонуса анального сфинктера прямой кишки. Противоположные точки зрения существуют и на отношение к рецидивной инвагинации. Одни рекомендуют оперировать сразу [6, 14], другие пытаться лечить консервативно [2, 4, 15].
Цель работы — уточнить показания к консервативному расправлению и оптимизировать тактику лечения инвагинации у детей.
Инвагинация кишечника у детей является типичным примером «возрастного» заболевания, обусловленного закономерностями диспропорции роста [16]. Это обстоятельство накладывает определенный отпечаток на выбор метода лечения, так как устранение болезни щадящим бескровным способом создает возможность, не привнося осложнений, связанных с проведением операции, окончательно излечить ребенка. Поэтому нам кажется целесообразным расширить показания к консервативному лечению и, соответственно, сузить показания к оперативному.
Мы располагаем опытом лечения инвагинации кишечника у 393 детей в возрасте от 1 месяца до
■ 28-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИИ У ДЕТЕЙ_
13 лет в период с 1976 по 2003 гг. До года было 196 больных (49,9 %), старше одного года — 197 (50,1 %). Мальчиков наблюдалось в два раза больше, чем девочек - 268 (68,2 %) и 125 (31,8 %), соответственно.
Обращает на себя внимание, особенно в последнее десятилетие, тенденция к увеличению случаев инвагинации у детей в возрасте старше одного года (диаграмма).
Так, если в период с 1976 по 1991 гг. дети старше 1 года составили 45,2 %, то в период с 1992 по 2003 гг. их число увеличилось на 16,8 %, а за весь период 1976-2001 гг. дети старше одного года составили 50,1 %.
Основными симптомами инвагинации являются приступообразные боли, двигательное возбуждение, рвота, пальпируемая «опухоль» в животе, появление кровянистых выделений в стуле. Однако вышеперечисленные симптомы наблюдаются при сформировавшейся клинике заболевания. Клиническая картина инвагинации значительно меняется в зависимости от сроков, прошедших с начала заболевания. Именно поэтому наиболее важным для диагностики является выявление тех изменений, которые происходят в клинической картине с учетом стадийности патологического процесса.
Патогномоничный симптом инвагинации — наличие «опухоли» в брюшной полости. Достаточно убедительным и щадящим методом диагностики является пальпация живота под наркозом или в условиях медикаментозного сна. При наличии ин-вагината он определяется всегда, поскольку выполненная в этих условиях пальпация дает более четкое ощущение и увеличивает достоверность исследования. Особенно информативной данная
методика оказалась у 147 пациентов, у которых при исследовании в обычных условиях инвагинат не определялся, а симптомы инвагинации были нечетко выражены. Отработанная и проверенная в клинике методика свидетельствует о том, что прибегать к данному методу исследования целесообразно и необходимо в неясных случаях, когда отсутствуют такие важные симптомы инвагинации, как выделение крови из заднего прохода и выраженное беспокойство.
После осмотра детей в приемном отделении диагноз инвагинации был установлен у 376 пациентов (95,7 %). У 17 больных (4,3 %) были допущены диагностические ошибки. Следует отметить, что данные ошибки относятся к периоду 19761982 гг., то есть к периоду отработки и становления методики.
Всех больных мы распределили, согласно классификации И.Н. Осипова (1967) в модификации В.В. Подкаменева (1986), на 4 стадии (табл. 1).
Изучение заболевания по стадиям позволило выявить, что клиническая картина инвагинации в своем развитии претерпевает определенные изменения, характер и выраженность которых зависят от преобладания странгуляции или обтурации. Если преобладают элементы обтурации, то болезнь протекает мягко, доброкачественно. Если имеет место странгуляция, то заболевание протекает остро, бурно, с явлениями шока. Состояние детей становится тяжелым, повышается температура до фебрильных цифр, нарастает токсикоз, и на первый план выступают клинические признаки перитонита. Это подтверждается нашими данными. Так, мы наблюдали детей с клиническими признаками перитонита во второй стадии (1,4 %) и в четвертой стадии
49,9 % 50,1 %
.с
К
д -
о
ю
о
ч о к
200 -
150
100
50
54,8 %
1976-1991 1992-2003 1976-2003
Временной период
□ До года УЛ Старше года
№1(16) 2004 с/^тьи^ггяв^^бассе
0
Диаграмма
Динамика числа больных старше 1 года с инвагинацией кишечника за период 1976-2003 гг.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ |
Таблица 1
Распределение больных с инвагинацией кишечника по стадиям заболевания
Стадия заболевания Число больных %
1 стадия - до 12 часов 229 58,3
2 стадия - от 12 до 24 часов 73 18,6
3 стадия - от 24 до 48 часов 54 13,7
4 стадия - свыше 48 часов 37 9,4
Всего: 393 100
(22,8 %) заболевания, требующими оперативного вмешательства. При этом, ни в первой, ни в третьей стадии заболевания признаки перитонита не отмечались.
Развитие осложнений зависит не только и не столько от сроков заболевания, сколько от степени ущемления инвагинированного участка кишки, расстройства кровообращения в нем. Следовательно, показанием к выбору метода лечения является не столько сама инвагинация как таковая, а её осложнения, то есть наличие клинических признаков перитонита.
Этот тезис не содержит каких-либо противоречий, а, наоборот, подчеркивает прямопропорцио-нальную связь клинических проявлений заболевания с его формой и развивающимися осложнениями, для которых фактор времени играет второстепенную роль.
Выбор лечебной тактики осуществляли на основании клиники инвагинации, лабораторных и дополнительных методов исследования в каждом конкретном случае, с обязательным использованием пневмоколоноскопии, которую в последующем из диагностической переводили лечебной. В нашей клинике метод консервативного лечения кишечной инвагинации считается основным и применяется при различных сроках от начала заболевания, формах внедрения, независимо от возраста больного. И только наличие клинических признаков перитонита является показанием к оперативному лечению.
Расправление инвагинации осуществляли под рентгеновским экраном, с использованием электронного усилителя изображения. Ограничение времени экспозиции, применение дробной рентгеноскопии и, главным образом, рентгенографии позволило уменьшить лучевую нагрузку при дезинва-гинации до вполне допустимых границ. Бескровное лечение проводили под наркозом, предварительно (за 30 минут) назначив премедикацию в возрастной дозировке.
Консервативное лечение проводилось у 369 больных (94 %), из них у 180 детей (48,8 %) в возрасте старше одного года. Лечение оказалось эффективным у 342 человек (92,7 %). При этом, у детей старшего возраста эффективность бескровного метода составила 96 % (173 больных). В таблице 2 представлена эффективность бескровного метода расправления инвагинации, в зависимости от стадии заболевания.
Таблица 2
Эффективность консервативного лечения по стадиям инвагинации у детей за период 1976-2003 гг.
Число больных
Стадии инвагинации До лечения После лечения Абс. %
1 стадия (до 12 часов) 222 208 93,7
2 стадия (12-24 часов) 71 66 93
3 стадия (24-48 часов) 50 44 88
4 стадия (более 48 часов) 26 24 92,3
Всего: 369 342 92,7
Необходимо отметить, что мы усовершенствовали методику консервативной дезинвагинации. Новизна метода заключается в использовании мышечных релаксантов и переводе больного на управляемое дыхание. Интубационный наркоз позволяет снизить противодействующее давление со стороны брюшной полости, расслабить диафрагму и мышцы передней брюшной стенки, увеличить объем брюшной полости, за счет чего создается дополнительное пространство для перемещения органов внутри брюшной полости. Это позволяет на 10-20 % увеличить объем вводимого в прямую кишку воздуха по отношению к объему воздуха, необходимого для расправления инвагината в условиях масочного наркоза, и способствует расширению диаметра ущемляющего кольца и «зазора» между внешним и внутренним цилиндрами инва-гината. Тем самым, создаются условия для еще более эффективной дезинвагинации.
Данную методику применяли после безуспешной многократной (до 8 раз) дезинвагинации под масочным обезболиванием, независимо от стадии патологического процесса. У части детей положительный результат достигается путем многократных (до 5 раз) попыток расправления при использовании эндотрахеального наркоза. Так, применяя интубационный наркоз, мы смогли расправить инвагинацию кишок у 8 детей на различных стадиях внедрения, что составило 11 % от числа больных, поступивших за период использования данной методики. У 4-х пациентов из них расправление инвагинации проходило при многократных попытках консервативной дезинвагинации (от 2-х до 5 раз).
В 27 случаях (7,3 %) расправить инвагинат нам не удалось, из них у 7 детей старше одного года. В 70,4 % случаев неудачные попытки расправления отмечены в период 1976-1982 гг., то есть в период становления и отработки методики консервативной дезинвагинации.
Критерием расправления инвагинации служило прохождение воздуха в терминальный отдел подвздошной кишки, а также исчезновение опухолевидного образования в брюшной полости. Считаем необходимым дачу бариевой взвеси после проведенного консервативного лечения. Это дает возможность осуществить контроль за полным расправлением, а также своевременно диагностировать рецидив инвагинации.
■ 28-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИИ У ДЕТЕЙ_
Рецидивная инвагинация наблюдалась в 25 случаях (7,2 %) у 22 больных, из них у 20 детей рецидив наблюдался один раз, у одного пациента — дважды, у одного — трижды. Консервативный метод лечения был применен нами в 23 наблюдениях (92 %). Он оказался эффективным у всех пациентов.
Анализ нашего материала показал, что критерий временного фактора для выбора метода лечения, рекомендуемый в литературе (12, 18, 24 ч), является механическим. Нами наблюдались дети как с 12-часовой давностью заболевания, требующие хирургического лечения, так и с 72-часовой давностью, где без осложнений был применен консервативный метод.
Таким образом, время, прошедшее от начала заболевания, не является критерием выбора метода лечения. Механический отказ от хирургического способа лечения в ранние сроки, равно как его обязательное применение при позднем поступлении больных, не всегда обосновано. Подтверждением тому является накопленный многими хирургами опыт хирургического лечения инвагинации, который свидетельствует, что дезинвагинация во время операции применяется в 84-94 % случаях, а частота резекций не превышает, соответственно, 16-6 %.
Положение о полном соответствии выраженности анатомо-морфологических изменений при инвагинации срокам заболевания, а также вывод о необходимости расширения показаний к хирургическому лечению, нам представляется не совсем убедительным.
Осложнений и летальных исходов при консервативном методе лечения мы не наблюдали.
Хирургическое лечение выполнено 53 больным (13,5 %), у 10 (18,8 %) из них выявлены морфологические причины внедрения — дивертикул Мекке-ля, что составило 2,5 % от общего числа детей (10 из 393). Только у 9 детей имелся некроз кишки, что составило 2,3 % от общего числа детей с инвагинацией (9 из 393).
ВЫВОДЫ:
1. Сроки заболевания и основных его клинических проявлений не являются противопоказанием к попытке консервативной дезинвагинации у детей.
2. Единственным противопоказанием к применению консервативного метода лечения инвагинации кишечника у детей является наличие клинических признаков перитонита.
3. Консервативная дезинвагинация — метод выбора при лечении рецидивной инвагинации, независимо от частоты приступов.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Григович, И.Н. Выбор лечебной тактики при кишечной инвагинации у детей /Григович И.Н., Пяттоев Ю.Г., Савчук О.Б. //Дет. хир. -1998. - № 1. - С. 18-20.
2. Консервативные методы лечения инвагинации кишок у детей /Казимиров Л.И., Крюков В.А., Сумин А.И. и др. //Хирургия. -1987. - № 8. - С.46-50.
3. Сафронов, А.Г. Инвагинация кишечника у детей старше года /Сафронов А.Г.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1987. -26 с.
4. Лечение илеоцекальных инвагинаций кишечника у детей /Староверова Г.А., Горяинов В.Ф., Филиппов Ю.В. и др. //Матер. VI конгр. педиатров России: Неотложные состояния у детей. - М., 2000. - С. 271.
5. Баиров, Г.А. Срочная хирургия детей: Руков. для врачей /Баи-ров Г.А. - СПб., 1997. - 464 с.
6. Подкаменев, В.В. Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей /Подкаменев В.В., Урусов В.А. - Иркутск, 1986. - 159 с.
7. Чепурной, Г.И. Дезинвагинация кишечника у детей /Чепурной Г.И., Кураев Е.Г., Розин Б.Г. //Дет. хир. - 1996. - № 4. - С. 9-11.
8. Абкин, Д.Э. Кишечная инвагинация по материалам больницы им. К.Л. Раухфуса /Абкин Д.Э. //Вест. хирургии. - 1979. - № 6. -С. 153.
9. Катько, В.А. Выбор метода лечения инвагинации кишечника у детей /Катько В.А., Шанта Ш. //Достижения и перспективы детской хирургии: Мат. конф., посв. 80-летию Г.А. Баирова. - СПб, 2002. - С. 31.
10. Диагностика и хирургическое лечение инвагинации кишечника у детей /Щитинин В.Е., Старыгин О.В., Столяров В.Ю., Сурикова О.А. //Хирургия. - 1989. - № 11. - С. 65-68.
11. Adejuyigbe, O. Childhood intussusception in Ile-Ife, Nigeria /Adeju-yigbe O., Jeje E.A., Owa J.A. //Ann-Trop-Paediat. - 1991. - N 11(2). -P. 123-127.
12. Фельдман, Х.И. Инвагинация и эвагинация кишок в детском возрасте /Фельдман Х.И. - М., 1977. - 152 с.
13. Староверова, Г.А. Выбор метода лечения илеоцекальных инвагинаций у детей /Староверова Г.А.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 1982. - 24 с.
14. Баиров, Г.А. Острая инвагинация кишок /Баиров Г.А. //В кн.: Неотложная хирургия детей. - 1983. - С. 164-183.
15. Kim, Y.S. Intussusception in infancy and childhood. Analysis of 385 cases /Kim Y.S., Rhu J.H. //Int. Surg. [GUP] - 1989. - N 74(2). -Р. 114-118.
16. Долецкий, С.Я. Вопросы структуры и функции в педиатрической хирургии /Долецкий С.Я. - М., 1973. - 38 с.
Всемирная организация здравоохранения опубликовала отчет о здоровье человечества за 2003 год (World Health Report 2003). Как отмечают авторы отчета, главная цель документа -осветить реальное состояние дел в здравоохранении всего мира, и выявить проблемы, которые требуют немедленного решения.
№1(16) 2004 ¿Млъи^ггяв^^бассе
