CC BY
100
| ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
25 ЛЕТ РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РФ-
ВСЕ ЛИ МЫ ПРАВИЛЬНО ДЕЛАЕМ В 2022 ГОДУ?
УДК 616.12-008.46-036.12-08 3.1.20 — кардиология Поступила 23.11.2022
И. В. Фомин, Д. С. Поляков, А. Р. Вайсберг
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в РФ остается высокой (7,2%). Прогноз пациентов с ХСН зависит от терапии, эффективности контроля гемодинамики, организации наблюдения на амбулаторном этапе, включая проведение программ обучения и реабилитации пациентов.
Цель исследования — выявить охват терапией и ее эффективность в отношении контроля гемодинамики среди пациентов с ХСН в течение 25 лет и установить наиболее важные триггеры плохого прогноза.
Материалы и методы. Выделена из репрезентативной выборки Нижегородской области (ЭПОХА-ХСН) популяция пациентов с ХСН и исследована эффективность терапии за период с 1998 по 2017 г. В 2022 г. проведен анализ 177 карт пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении по поводу ХСН (Не-Сити), и установлена эффективность базисной терапии в условиях реальной клинической практики. Контролем были предварительные результаты исследования ПРИОРИТЕТ-ХСН.
Результаты. Установлена низкая эффективность лечения пациентов с ХСН в реальной клинической практике. Трехком-понентную терапию получает только каждый четвертый пациент, а квадротерапия встречается в единичных случаях. На протяжении 25 лет дозы основных лекарственных средств из групп бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента находятся на начальных титрационных дозах. При построении многофакторной модели в рамках исследования ЭПОХА-ХСН частота сердечных сокращений, уровень среднего АД подтверждают отсутствие эффективного контроля гемодинамики у пациентов с ХСН на популяционном уровне. В 2022 г. у менее чем половины пациентов был контроль гемодинамических показателей в условиях реальной клинической практики.
Заключение. За 25 лет охват терапией значимо увеличился с преобладанием моно- или двухкомпонентной терапии. Основная причина высокого риска смертельных исходов связана с низкими дозами базисных лекарственных средств, отказом от контроля веса пациентов и отсутствием реабилитационных программ, что повышает риски смертности. Ключевые слова: сердечная недостаточность; охват терапией; эффективность лечения; прогноз; смертность.
25 YEARS OF CHRONIC HEART FAILURE TREATMENT IN CLINICAL PRACTICE IN THE RUSSIAN FEDERATION - ARE WE DOING EVERYTHING RIGHT IN 2022?
I.V. Fomin, D. S. Polyakov, A. R. Vaisberg
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
The prevalence of chronic heart failure (CHF) in Russia remains high (7.2%). The prognosis of patients with CHF depends on the therapy, the effectiveness of hemodynamic control, the organization of observation at the outpatient stage, including the implementation of training and rehabilitation programs for patients.
The purpose of the study is to determine the coverage of therapy and its effectiveness in terms of hemodynamic control among patients with CHF over 25 years and to identify the most important triggers for poor prognosis.
Materials and methods. The population of patients with CHF was isolated from a representative sample of the Nizhny Novgorod region (EPOKHA-CHF) and the effectiveness of therapy was studied for the period from 1998 to 2017. In 2022, 177 maps were analyzed patients on dispensary observation for CHF (Non-City), and established the efficiency center of basic therapy in real clinical practice. The control was the preliminary results of the PRIORITET-CHF study.
Results. The low efficiency of treatment of the patients with CHF in real clinical practice has been established. Three-component therapy is received only by every fourth patient, and quadruple therapy occurs in isolated cases. For 25 years, the doses of the main drugs from the groups of beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors have been at initial titrated doses. When constructing a multivariate model within the framework of the EPOCHA-CHF study, heart rate and mean blood pressure confirm the lack of effective control of hemodynamics in patients with CHF at the population level. In 2022, less than half of patients had hemodynamic control in real clinical practice.
Conclusion. Therapy coverage has increased significantly over 25 years, with a predominance of mono- or dual-component therapy. The main reason for the high risk of death is associated with low doses of basic drugs, failure to control the weight of patients and the lack of rehabilitation programs, which increases the risk of mortality.
Key words: heart failure; treatment coverage; therapy effectiveness; prognosis; mortality.
ВВЕДЕНИЕ
Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в репрезентативной выборке Российской Федерации достигает 7,2%, а ХСН высоких функциональных классов (Ш—М ФК) — в течение последних 10 лет находится в пределах 3,1-3,0% среди респондентов старше 10 лет [1]. Данная когорта имеет очень высокий риск прогрессирования ХСН при неэффективной терапии и отсутствии адекватного медицинского контроля за пациентами на амбулаторном этапе лечения. Прогноз у этой категории пациентов при неэффективном контроле гемодинамики, без достижения целевых доз базисных лекарственных средств, в отсутствие реабилитационных программ очень плохой. Риски общей смертности среди пациентов с ХСН III—IV ФК составляют 9,91% в год [2], а после острой декомпенсации сердечной недостаточности увеличиваются до 25% в год [3]. Таким образом, в среднем в течение года умирает от сердечной недостаточности до 440 тысяч пациентов в Российской Федерации.
Отсутствие роста распространенности за последние 10—15 лет может навести нас на мысль, что терапия ХСН и коморбидных состояний на амбулаторном этапе находится на определенном уровне и охват терапией на популяционном уровне среди пациентов с ХСН, вероятнее всего, стабилен.
В течение последних 10 лет кардинально изменилась стратегия лечения пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ), которая представлена в последних рекомендациях по лечению ХСН с низкой ФВ комбинацией блокатора РААС (АРНИ, ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы), ингибитора НГЛТ-2 (натрий-глюкозного котранспортера 2), бе-та-блокатора (ББ) и антагониста минералокортико-идных рецепторов (АМКР) [4, 5]. Это позволило значимо улучшить прогноз пациентов и снизить число регоспитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности [6]. В течение последних трех лет сформировалась стратегия лечения пациентов с сохранной ФВ, что дает надежды на повышение эффективности терапии у данной категории пациентов с использованием АРНИ, ингибитора НГКТ-2 и АМКР [7—10].
Современные рекомендации по лечению ХСН с низкой и умеренно сниженной ФВ предусматривают изменение менталитета врачебного состава в понимании эффективности терапии и способов контроля лечения [11, 12]. Все чаще обращает на себя внимание использование знаний и практических навыков среднего медицинского персонала для организации медицинского процесса с созданием системы контроля медицинским персоналом за лечением, обучением методикам самоконтроля и за участием родственни-
ков в лечении пациентов в системе специализированной медицинской помощи больным ХСН [13, 14]. Комплексный подход к терапии ХСН должен снизить риски смертельных исходов и сформировать тенденцию к сокращению числа пациентов с высокими функциональными классами ХСН.
Цель исследования — провести анализ современной терапии пациентам с хронической сердечной недостаточностью независимо от фракции выброса за последние 25 лет (1998, 2007, 2017, 2022 гг.) и выявить основные предикторы плохого прогноза у данной категории пациентов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В 1998 г. была сформирована репрезентативная выборка Нижегородской области (пилотный проект исследования ЭПОХА-ХСН) [15], которая анализировалась повторно в 2000, 2002, 2007 и 2017 гг. При создании репрезентативной выборки из 10 районов Нижегородской области было включено 1922 респондента. В 2000 г. в обследованной выборке было 2056 человек, а в 2007 г. выборка состояла из 2325 человек. В 2017 г. в Нижегородской области осмотрено 2082 человека. Значимые изменения выборки связаны с частой миграцией респондентов, что увеличивало объем выборки. За весь период наблюдения умерло 648 пациентов.
Данные, полученные в исследовании, можно экстраполировать на популяцию всей Нижегородской области. Пилотный проект Нижегородской области в последующем позволил сформировать репрезентативную выборку респондентов из 8 субъектов европейской части РФ. Сравнение данных между выборками различных субъектов РФ подтвердило репрезентативность выборки для европейской части РФ, она не имела значимых различий по основным показателям распространенности, охвата терапией и эффективности лечения пациентов с ХСН между субъектами РФ. Этот факт позволяет говорить о том, что результаты, полученные в одном из субъектов РФ в европейской части, можно с допущением переносить на другой субъект. Дизайн рандомизации и основные результаты представлены в журнале «Сердечная недостаточность» [15-17].
Пациенты с ХСН выделялись из выборки в соответствии с критериями постановки диагноза ХСН [18]. Полученные выборки исследовались во всех срезах с анализом терапии базисными лекарственными средствами, их комбинации и уровнем достижения целевых показателей гемодинамики.
В 2022 г. с целью определения эффективности терапии случайным образом отобрано 177 карт амбулаторных больных, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу ХСН, из 19 лечебно-профилактических учреждений Нижегородской области. Проанализирована эффективность терапии
по вышепредставленным показателям. В карте амбулаторного больного анализировались рекомендации по формированию самоконтроля пациентом показателей АД, ЧСС, взвешивания и реабилитационных программ за весь период диспансерного наблюдения.
Благодаря полученным результатам по охвату терапией, дозам используемых препаратов, достижению эффективности контроля гемодинамики и анализу смертности в репрезентативных группах 2007 и 2017 гг. сформированы предикторы плохого прогноза пациентов с ХСН на амбулаторном этапе лечения.
Таким образом, представленный анализ разделен на два этапа: изучение репрезентативной выборки (1998-2017 гг.) и реальной клинической практики — назначения врачами базисной терапии пациентам с ХСН в 2022 г. Была выдвинута гипотеза, что охват терапией среди больных ХСН за последние 5 лет значимо лучше назначений врачей реальной клинической практики в 2007-2017 гг.
Контрольной группой стала выборка, созданная по обращаемости пациентов, наблюдаемых в ведущих лечебных учреждениях кардиологического профиля РФ (областные кардиодиспансеры, университетские клиники, ведущие клиники городов) в составе 4331 в рамках исследования ПРИОРИТЕТ-ХСН [19].
Статистическая обработка материала проводилась на компьютере с помощью специализированных пакетов, входящих в состав системы R. В случае непрерывной переменной для оценки нормальности распределения использовались тест Шапиро-Уилка и визуальная оценка распределения. При нормальном распределении межгрупповое сравнение выполнялось при помощи критерия Стьюдента или алгоритма ANOVA. В случае, когда не было достаточно оснований считать распределение переменной нормальным, использовался тест Манна-Уитни.
Статистическая значимость межгрупповых различий в случае номинативной или порядковой переменной оценивалась при помощи теста хи-квадрат или точного теста Фишера при малых размерах подгрупп. Уровень значимости а был выбран равным 0,05. Это допускало вероятность отвергнуть верную нулевую гипотезу в 5% случаев. Таким образом, результаты проверки гипотезы считались статистически значимыми при значении р, меньшем чем 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Согласно таблице 1, существует тесная взаимосвязь между увеличением применения ББ и блока-торов РААС пациентами с ХСН с 1998 по 2017 г. Из года в год число принимающих данные основные группы медикаментов росло. Особенно активно увеличивался охват терапией блокаторами РААС: с 2007 г. по настоящее время данный показатель
стагнирует в пределах 80%. Каждый пятый пациент с ХСН не получает блокатора РААС, что предопределяет резкое ухудшение прогноза у таких пациентов в реальной клинической практике. Такая же ситуация в течение последних пяти лет наблюдается с бе-та-блокаторами (ББ), максимальный охват — 61,5% (см. табл. 1). С учетом предварительных результатов исследования ПРИОРИТЕТ-ХСН удивительно, что ведущие кардиологи РФ используют БРААС с такой же частотой, что и врачи реальной клинической практики. С 2017 г. намечается замена ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) на АРА, что не очень оправдано в отношении стратегии лечения пациентов с ХСН с ФВ <50%.
Значимо чаще стали назначать АМКР, что повысило частоту применения трехкомпонентной терапии. Охват терапией АМКР резко возрос за последние пять лет, с 2017 по 2022 г. (см. табл. 1), что подтверждается высокой частотой назначений АМКР в исследовании ПРИОРИТЕТ-ХСН. При анализе амбулаторных карт не обнаружено ни одного случая назначения сакубитрила-валсартана. Напротив, ведущие кардиологи активно назначают сакубитрил-валсартан, что позволяет думать об увеличении применения данного лекарственного средства среди пациентов с ХСН в реальной клинической практике.
С 2018 г. в рекомендации по лечению ХСН у больных сахарным диабетом были включены иНГЛТ-2, а с 2020 г. — для всех пациентов с ХСН независимо от наличия сахарного диабета [20, 21]. За пять лет назначения данной медикаментозной группы в лечении ХСН выросли до 7,7% за счет назначения пациентам с сахарным диабетом (см. табл. 1). В исследовании ПРИОРИТЕТ-ХСН назначения иНГКТ-2 сделаны у 16,9% пациентов с ХСН.
За последние 25 лет национальные рекомендации лечения ХСН не претерпели изменений в части обязательного назначения двухкомпонентной терапии
(БРААС и ББ) [22], а с 2013 г. обязательно включение в трехкомпонентную терапию АРМК. Последние 10 лет в международных и российских рекомендациях намечался приоритет ИАПФ над АРА в лечении ХСН с низкой ФВ [23].
Из таблицы 2 видно, что за 25 лет число пациентов, не принимающих ни одного базисного средства, снизилось до 4,2%. Монотерапия остается востребованной для каждого четвертого пациента. Таким образом, каждый третий пациент с ХСН в реальной клинической практике лечится вне соответствия с рекомендациями, что предопределяет плохой прогноз. Обращает на себя внимание наличие факта монотерапии среди 8,2% пациентов в ведущих кардиологических учреждениях РФ (см. табл. 2).
Двухкомпонентная терапия занимает лидирующее место в лечении пациентов с ХСН с 2017 г. В настоящее время данная тактика используется у половины пациентов реальной клинической практики с преобладанием комбинации БРААС и ББ. Почти в 50% случаев двухкомпонентная терапия применяется в ведущих кардиологических учреждениях с большим разнообразием комбинаций, что не соответствует российским и международным рекомендациям. Принцип индивидуализации терапии приводит к частым нарушениям стандартов и рекомендаций, что также ухудшает прогноз пациентов с ХСН.
Трехкомпонентная терапия в 2017 г. при ХСН встречалась только в 13,1% случаев, и в настоящее время ее получает каждый четвертый пациент в реальной клинической практике. Применение четырех препаратов у пациентов с ХСН назначается в единичных случаях независимо от того, в каком лечебном учреждении наблюдается пациент с ХСН.
Параллельно с изучением частоты использования комбинированной терапии был проанализирован контроль гемодинамических показателей на фоне лечения (табл. 3). Для контроля АД использовалась гипотензивная терапия в различных комбинациях
Таблица 1
Динамика частоты применения основных лекарственных групп для лечения ХСН в зависимости от года исследования
Лекарств. группы 1998 г. 2002 г. 2007 г. 2017 г. 2022 г. Не-Сити ПРИОРИТЕТ-ХСН
ИАПФ 24,3 60,6 78,9 65,8 58,2 38,6
АРНИ NA NA NA 0,0 0,0 21,4
ББ 15,3 22,4 51,0 60,4 61,5 81,0
АРА NA NA 1,8 22,4 21,8 20,2
АМКР 0,0 1,9 7,2 16,3 62,6 51,4
иНГКТ-2 NA NA NA NA 7,7 16,9
Примечания: ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРНИ — ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы; ББ — бета-блокаторы; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; иНГКТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2; NA — данных не может быть.
Таблица 2
Динамика назначения комбинаций базисных лекарственных средств в исследуемых популяциях пациентов с ХСН
Комбинации, % 1998 г. 2002 г. 2007 г. 2017 г. 2022 г., Не-Сити ПРИОРИТЕТ-ХСН
Нет терапии 67,5 28,9 9,8 5,6 4,2 0,6
ИАПФ/АРА/АРНИ 17,2 45,3 36,4 31,7 18,4 3,1
ББ 8,2 10,2 8,2 6,1 7,2 4,0
АМКР 0,0 0,3 0,7 0,3 0,0 1,1
Монотерапия 25,4 55,8 45,3 38,1 25,6 8,2
ИАПФ/АРА/АРНИ + ББ 7,1 13,7 39,4 40,1 44,6 36,0
ИАПФ/АРА + АМКР 0,0 1,0 2,0 1,9 1,2 4,5
ББ + АМКР 0,0 0,0 0,8 1,1 1,0 5,0
Двухкомпонентная терапия 7,1 14,7 42,2 43,1 46,8 45,5
БРААС + ББ + АМКР 0,0 0,5 2,5 13,1 19,8 40,1
БРААС + ББ + АМКР + иНГКТ-2 0,0 0,0 0,0 0,0 3,6 6,1
3-4-компонентная терапия 0,0 0,5 2,5 13,1 23,4 46,2
Примечания: ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРНИ — ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы; ББ — бета-блокаторы; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; иНГКТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2.
Таблица 3
Эффективность контроля АД и ЧСС у больных ХСН на фоне базисного лечения
Показатель 2002 г. 2007 г. 2017 г. 2022 г. Не-Сити ПРИОРИТЕТ-ХСН
Гипотензивные ЛС есть 70,8 89,4 94,1 97,5 99,2
САД <140 и ДАД <90 мм рт.ст. 12,8 15,2 29,4 47,2 76,0
Хрононегативные ЛС есть 27,5 53,6 62,3 76,2 91,0
ЧСС <70 уд/мин 20,7 18,0 34,0 45,3% 74,0 [69,2; 80,0] 75,4±14,5
у 70,8% пациентов с ХСН в 2002 г. и 97,5% в 2017 г. Охват гипотензивной терапией в исследовании ПРИ-ОРИТЕТ-ХСН составил почти 100%. Достижение целевого уровня АД в популяции пациентов с ХСН увеличивалось из года в год, но не превышает 50% порога в настоящее время у больных диспансерной группы. К сожалению, каждый четвертый пациент с ХСН в ведущих кардиологических учреждениях РФ не имеет контроля АД независимо от получаемой гипотензивной терапии.
Аналогичная ситуация сложилась в отношении контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС). Независимо от любой комбинации хрононегативных лекарственных средств достижение цели было максимальным в 2022 г. (45,3%) при охвате терапии хро-нонегативными средствами 76,2% пациентов (см. табл. 3). В исследовании ПРИОРИТЕТ-ХСН при применении хрононегативных лекарственных средств у 91,0% пациентов средний уровень ЧСС составил 75,4±14,5 уд/мин, что очень похоже на показатель до-
стигнутой ЧСС среди пациентов реальной клинической практики — 74,0 [69,2; 80,0] уд/мин.
В 2022 г. был проведен анализ эффективности контроля гемодинамических показателей при обращении в лечебно-профилактическое учреждение по любой причине. Оказалось, что пациенты с ХСН чаще всего имеют неконтролируемые цифры АД, равные по уровню САД 140 [130; 160] мм рт.ст. и по уровню ДАД 90,0 [80; 90] мм рт.ст. Также обнаружен неэффективный контроль ЧСС при обращении в лечебное учреждение 78,0 [72; 90] уд/мин, что говорит об отсутствии контроля как по показателю АД, так и ЧСС среди пациентов с ХСН на амбулаторном этапе лечения.
Анализ скрытых отеков (ежедневное взвешивание) в медицинских картах амбулаторных больных в 2022 г. не представлен ни в одном амбулаторном документе. Только каждый третий пациент с ХСН в медицинской документации однократно взвешивался (31,9%) при взятии на диспансерное наблюде-
ние, в целях определения индекса массы тела. Контроля за эффективностью и безопасностью диуретической терапии по показателю изменения веса не обнаружено ни в одной карте амбулаторного больного. Такая же ситуация в картах стационарных больных ХСН: показатель веса отмечен однократно у 65,9% пациентов с ХСН при поступлении на стационарное лечение. Динамика веса и критерии купирования острой декомпенсации сердечной недостаточности не представлены ни в одной карте стационарного больного.
При анализе терапии пациентов с ХСН диспансерной группы в 2022 г. было отмечено, что только 80,2% получали блокаторы РААС. Из всех пациентов, принимающих блокаторы РААС, только у 30,2% доза лекарственных средств оказалась выше 50% порога рекомендованных доз. Такая же ситуация сложилась при применении бета-блокаторов. Из всех пациентов, получающих ББ, только 19,7% имеют дозу препарата более 50% порога рекомендованной дозы.
Данный анализ показал, что в общей выборке эффективный контроль за течением ХСН, как со стороны гемодинамических показателей, так и со стороны приема достаточных доз основных ЛС, составил 12,1% по трехкомпонентной терапии и 0% — по четы-рехкомпонентной.
Ни в одной медицинской карте амбулаторного больного в течение всего периода наблюдения нет ни одного упоминания о реабилитационных программах пациента с использованием физических нагрузок и дыхательной гимнастики.
Мы проанализировали причины низкой частоты контроля гемодинамических показателей, и оказалось, что в течение 25 лет дозы основных лекарственных средств из групп ББ и ИАПФ находились в начальных титрационных дозах (рис. 1 и 2). К сожалению, основная масса пациентов имеет неконтролируемый уровень АД и ЧСС, что не изменяет тактику поведения врача, и он не стремится к титрации больших доз основных лекарственных средств.
В течение всех 25 лет не отмечено разнообразия назначаемых лекарственных средств. В любом эпидемиологическом срезе выявлен один препарат, который получает основная часть пациентов с ХСН (см. рис. 1 и 2). Данный подход связан с двумя причинами: со стороны врача — схематичность лечения пациентов, со стороны лечебного учреждения — использование препарата, который предоставляется системой льготного обеспечения ЛС. Обращает на себя внимание, что из ББ назначается метопролол тартрат, который не входит в список используемых ББ. Хотя частота применения метопролола тартрата снижается, в 2022 г. каждый пятый пациент с ХСН использовал нерекомендованный ББ (см. рис. 2).
Для количественной оценки потенциальной выгоды от дополнительного снижения уровня АД и ЧСС в рамках исследования ЭПОХА-ХСН была построе-
на многофакторная модель, основные предикторы которой были отобраны на основании показателя значимости, рассчитанного по усредненному изменению индекса Джини [24] для каждой из 26 исходных переменных в ходе многократной итерации алгоритма классификации «случайный лес». Этими предикторами оказались возраст (основной предиктор), индекс массы тела (ИМТ), средний уровень артериального давления и ЧСС (кофакторы). Результат работы алгоритма классификации «случайный лес» представлен на рисунке 3.
В представленной модели увеличение возраста на один год сопровождалось повышением относительного риска прогрессирования ХСН на 4,3% (р<0,001), увеличение уровня СрАД на 1 мм рт.ст. повышало риск на 0,74% (р=0,43), а увеличение ЧСС на 1 уд/мин приводило к росту вероятности прогрессирования ХСН на 2% (р=0,18). С этой позиции ЧСС можно рассматривать как следующий по важности после возраста фактор для формирования более тяжелой ХСН.
Снижение ЧСС всего на 5 уд/мин позволяет эквивалентно снизить риск прогрессирования ХСН у отдельно взятого респондента до уровня респондента, который моложе на 2,3 года, а уменьшение уровня среднего АД (СрАД) на 6 мм рт.ст. эквивалентно «омоложению» респондента на 1 год.
Результаты исследований подтверждают, что реальная клиническая практика не выполняет современные рекомендации терапии — достижение целевых показателей гемодинамики и стратегических доз препаратов, что является отдельным стратификационным фактором прогрессирования течения ХСН и ухудшения прогноза пациентов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Наше исследование было разделено на два этапа: с 1998 по 2017 г. мы изучали, что принимают сами пациенты (с их слов), а в 2022 г. проанализировали врачебные назначения базисной терапии ХСН. Анализ, проведенный за 25 лет реальной клинической практики, показал, что охват терапией и ее эффективность среди пациентов с ХСН имеют определенную закономерность.
С 2002 г. значимых различий в частоте используемой базисной терапии, кроме АРМК, не обнаружено. Ранее представляемая гипотеза, что пациенты с ХСН имеют низкий охват терапией базисными медикаментами за счет невысокой приверженности к терапии, не подтвердилась. Частота назначений врачами лекарственных средств в 2022 г. была идентична частоте получаемой терапии в 2017 г. Среди применяемых БРААС отмечается искусственная замена ИАПФ на АРА, что противоречит современным рекомендациям лечения ХСН.
Мы выявили необъяснимую инертность врачей ре-
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О
I 31,2
Каптоприл Эналаприп Лизиноприл Периндоприп
Средние дозы основных ИАПФ, используемых для лечения пациентов с ХСН
/'56,9
440 в 4 44,3
✓ 32,6
/ 16,8/^
X 18,4 13,2 "-«М-
—"ЗГ -""^9,2
1998 2000 2002 2007 2017 2022
I Эналаприл Лизиноприл Периндоприл
1998 3,8% (10 мг) 0,0% 0,0%
2000 18,4% (20 мг) 0,8% (7,5 мг) 0,0%
2002 56,9% (10 мг) 2,1% (7,5 мг) 2,4% (4 мг)
2007 66,3% (20 мг) 13,2% (10,0 мг) 9,2% (4 мг)
2017 56,8% (20 мг) 16,8% (15 мг) 16,8% (4 мг)
2022 44,3% (16 мг) 32,6% (10,0 мг) 10,1% (4 мг)
Рис. 1. ЭПОХА-ХСН 2002-2017 гг., исследование Не-Сити. Динамика частоты применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и их доз при лечении ХСН ЫУ ФК NYHA
Атенолол Бисопролол -Метопрололсукцинат Карведилол "Метопролол тартраг
70,6
1998
2000
2002
2007
2017
2022
Средние дозы бета-блокаторов, используемые для лечения пациентов с ХСН
Бисопролол Метопролол сукцинат Карведилол
1998 0,0% 0,0% 0,0%
2000 0,4% (5 мг) 0,1% (37,5 мг) 0,0%
2002 1,0% (5 мг) 2,1% (37,5 мг) 0,4% (25 мг)
2007 14,4% (5 мг) 6,7% (50,0 мг) 0,7% (25 мг)
2017 58,3% (5 мг) 1,4% (37,5 мг) 1,7% (25 мг)
2022 70,6% (5 мг) 4,8% (75,0 мг) 0,8% (25 мг)
Метопролол тартрат
1998 2000 2002 2007 2017 2022
12,4% 19,6% 41,0% 67,2% 31,9% 18,1%
50 мг 50 мг 75 мг 100 мг 100 мг 75 мг
Рис. 2. ЭПОХА-ХСН 2002-2017 гг., исследование Не-Сити. Динамика частоты применения бета-блокаторов и их доз при лечении ХСН ЫУ ФК NYHA
альной клинической практики в отношении современных инновационных препаратов. За пять лет использования иНГЛТ-2 после окончания исследований III фазы [25, 26] применение достигло всего лишь 7,7%, а у 177 пациентов с ХСН, находящихся на диспансерном наблюдении, нет ни одного назначения АРНИ. Логического объяснения такого низкого уровня выполнения врачами рекомендаций нет. Основ-
ные четыре исследования по дапаглифлозину и эм-паглифлозину показали независимо от наличия сахарного диабета значимое улучшение прогноза уже в течение первых 30 дней терапии и в рекомендациях МЗ РФ имеют самый высокий уровень доказательности ЕОК 1А (УУР В, УДД 1) [21]. Пациенты с ХСН получают данную группу лекарственных средств всего лишь в 7,7% случаев.
Рис. 3. Значимость переменных по результатам алгоритма «случайный лес». Ось Х — усредненная вариабельность чистоты узла, рассчитанная на основании индекса Джини
Сохраняется непонятно низкая частота применения комбинации ББ и БРААС. В 2016 г. в Европе были представлены данные о назначении базисной терапии врачами реальной клинической практики с частотой использования комбинации ББ и БРААС выше 90%, а применение АРНИ среди пациентов с ХСН достигало 23,9% случаев [27]. Врачи реальной клинической практики в России не готовы к использованию как трехкомпонентной, так и четырехкомпонентной терапии, что уже не обсуждается в странах с наличием мультидисципли-нарных команд лечения ХСН [28, 29]. Мы понимаем, что применение современных технологий лечения ХСН с использованием пятикомпонентной терапии (петлевые диуретики) у наиболее сложных пациентов в центрах ХСН позволит снизить риски регоспитализаций и смертности [30]. Внедрение в реальную клиническую практику четырехкомпо-нентной терапии у пациентов с ХСН с низкой ФВ может привести к 50%-ному снижению сердечнососудистой и 47%-ному снижению общей смертности с параллельным сокращением количества ре-госпитализаций по поводу прогрессирования СН на 68% [6].
Мы всегда обсуждаем стоимость лечения пациентов, забывая об экономической выгоде, составляющей ведения пациентов с любой патологией. Сегодня произошли революционные изменения в отношении эффективности и высокой экономич-
ности лечения ХСН с низкой ФВ, и чем быстрее амбулаторная практика будет использовать предлагаемую тактику, тем скорее мы снизим риски смерти от кардиоваскулярных заболеваний в РФ [4, 5, 31].
Кардинально изменилась тактика ведения пациентов с ХСН с сохранной ФВ. Приоритетными группами лечения становятся АРНИ, иНГКТ-2 и АРМК. В этой группе пациентов с очень низким уровнем доказательности АРА может заменить АРНИ [4]. Реальная амбулаторная практика не может сформировать жесткий протокол ведения пациентов с использованием АРА или иАПФ. Если наши российские рекомендации в 2023 г., которые сейчас активно обсуждаются экспертами, все же разделят применение БРААС в соответствии с ФВ, то среди врачебного состава наступит сумятица, так как при постановке диагноза ХСН врачи чаще всего выставляют стадии, менее чем в половине случаев — функциональный класс, а определения фенотипа СН в соответствии с фракцией выброса вообще не наблюдается в амбулаторных картах.
Таким образом, на протяжении 25 лет видно, как из года в год все активнее меняются стратегические и тактические подходы к терапии ХСН. Реальная клиническая практика все время отстает от передовых технологий профилактики и лечения ХСН, что предопределяет высокий уровень сердечнососудистой смертности в РФ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время основный подход к лечению хронической сердечной недостаточности — это моно- или двухкомпонентная терапия, назначаемая в реальной клинической практике.
Отсутствие контроля базисных гемодинамических показателей связано с использованием низких доз основных лекарственных средств, что повышает риски кардиоваскулярных осложнений и смертности.
В реальной клинической практике полностью отсутствуют контроль за весом пациентов и проведение реабилитационных программ, что является высоким риском прогрессирования хронической сердечной недостаточности.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Поляков Д.С., Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Артемьева Е.Г., Бадин Ю.В., Бакулина Е.В., Виноградова Н.Г., Галявич А.С., Ионова Т.С., Камалов Г.М., Кечед-жиева С.Г., Козиолова Н.А., Маленкова В.Ю., Мальчикова С.В., Мареев Ю.В., Смирнова Е.А., Тарловская Е.И., Щербинина Е.В., Якушин С.С. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что изменилось за 20 лет наблюдения? Результаты исследования ЭПОХА-ХСН. Кардиология 2021; 61(4): 4-14, https://doi.Org/10.18087/cardiO.2021.4.n1628. Polyakov D.S., Fo-min I.V., Belenkov Yu.N., Mareev V.Yu., Ageev F.T., Artemjeva E.G., Badin Yu.V., Bakulina E.V., Vinogradova N.G., Galyavich A.S., lono-va T.S., Kamalov G.M., Kechedzhieva S.G., Koziolova N.A., Malen-kova V.Yu., Malchikova S.V., Mareev Yu.V., Smirnova E.A., Tarlovs-kaya E.I., Shcherbinina E.V., Yakushin S.S. Chronic heart failure in the Russian Federation: what has changed over 20 years of follow-up? Results of the EPOCH-CHF study. Kardiologiia 2021; 61(4): 4-14, https://doi.org/10.18087/cardio.2021.4.n1628.
2. Поляков Д.С., Фомин И.В., Валикулова Ф.Ю., Вайсберг А.Р., Краием Н., Бадин Ю.В., Щербинина Е.В., Иванченко Е.Ю. Эпидемиологическая программа ЭПОХА-ХСН: декомпенсация хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике (ЭПОХА-Д-ХСН). Журнал сердечная недостаточность 2016; 17(5): 299-305. Polyakov D.S., Fomin I.V., Valikulova F.Yu., Vay-sberg A.R., Kraiem N., Badin Yu.V., Shechrbinina E.V., Ivanchen-ko E.Yu. The EPOCH-CHF epidemiological program: decompensat-ed chronic heart failure in real-life clinical practice (EPOCH-D-CHF). Zhurnal serdechnaya nedostatochnost' 2016; 17(5): 299-305.
3. Поляков Д.С., Фомин И.В., Виноградова Н.Г., Бадин Ю.В., Щербинина Е.В., Вайсберг А.Р. Ведущие предикторы ранней и поздней госпитальной летальности среди больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности и пути улучшения прогноза. Южно-Российский журнал терапевтической практики 2021; 2(1): 40-49, https://doi.org/10.21886/2712-8156-2021-2-1-40-49. Polyakov D.S., Fomin I.V., Vinogradova N.G., Badin Yu.V., Shcherbinina E.V., Vaisberg A.R. Leading predictors of early and late hospital mortality among patients with acute decompensat-ed heart failure and ways to improve prognosis. Yuzhno-Rossiyskiy zhurnal terapevticheskoy praktiki 2021; 2(1): 40-49, https://doi. org/10.21886/2712-8156-2021-2-1-40-49.
4. McDonagh T.A., Metra M., Adamo M., Gardner R.S., Baumbach A., Böhm M., Burri H., Butler J., Celutkiene J., Chioncel O., Cleland J.G.F., Coats A.J.S., Crespo-Leiro M.G., Farmakis D., Gilard M., Heymans S., Hoes A.W., Jaarsma T., Jankowska E.A., Lainscak M., Lam C.S.P., Lyon A.R., McMurray J.J.V., Mebazaa A., Mindham R., Muneretto C., Francesco Piepoli M., Price S., Rosano G.M.C., Ruschitzka F., Kathrine Skibe-lund A.; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2022; 24(1): 4-131, https://doi.org/10.1002/ejhf.2333.
5. Heidenreich P.A., Bozkurt B., Aguilar D., Allen L.A., Byun J.J., Colvin M.M., Deswal A., Drazner M.H., Dunlay S.M., Evers L.R., Fang J.C., Fedson S.E., Fonarow G.C., Hayek S.S., Hernandez A.F., Khazanie P., Kittleson M.M., Lee C.S., Link M.S., Milano C.A., Nna-cheta L., Sandhu A.T., Stevenson L.W., Vardeny O., Vest A.R., Yan-cyet C.W. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American college of cardiology/American heart association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation 2022; 145(18): e876-e894, https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001062.
6. Vaduganathan M., Claggett B.L., Jhund P.S., Cunningham J.W., Pedro Ferreira J., Zannad F., Packer M., Fonarow G.C., McMurray J.J.V., Solomon S. D. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet 2020; 396(10244): 121-128, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30748-0.
7. Pitt B., Pfeffer M.A., Assmann S.F., Boineau R., Anand I.S., Claggett B., Clausell N., Desai A.S., Diaz R., Fleg J.L., Gordeev I., Harty B., Heitner J.F., Kenwood C.T., Lewis E.F., O'Meara E., Probstfield J.L., Sha-burishvili T., Shah S.J., Solomon S.D., Sweitzer N.K., Yang S., McKin-lay S.M.; TOPCAT Investigatorset. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2014; 370(15): 1383-1392, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1313731.
8. Solomon S.D., McMurray J.J.V., Anand I.S., Ge J., Lam C.S.P., Maggioni A. P., Martinez F., Packer M., Pfeffer M.A., Pieske B., Red-field M.M., Rouleau J.L., van Veldhuisen D.J., Zannad F., Zile M.R., Desai A.S., Claggett B., Jhund P.S., Boytsov S.A., Comin-Colet J., Cleland J., Düngen H.D., Goncalvesova E., Katova T., Kerr Sarai-va J. F., Lelonek M., Merkely B., Senni M., Shah S.J., Zhou J., Rizka-la A.R., Gong J., Shi V.C., Lefkowitz M.P.; PARAGON-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019; 381(17): 1609-1620, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1908655.
9. Anker S.D., Butler J., Filippatos G., Ferreira J.P., Bocchi E., Böhm M., Brunner-la-Rocca H.P., Choi D.-J., Chopra V., Chuquiure-Valenzuela E., Giannetti N., Gomez-Mesa J.E., Janssens S., Januzzi J.L., Gonzalez-Juanatey J.R., Merkely B., Nicholls S.J., Perrone S.V., Pina I.L., Poni-kowski P., Senni M., Sim D., Spinar J., Squire I., Taddei S., Tsutsui H., Ver-ma S., Vinereanu D., Zhang J., Carson P., Lam C.S.P., Marx N., Zeller C., Sattar N., Jamal W., Schnaidt S., Schnee J.M., Brueckmann M., Po-cock S.J., Zannad F., Packer M.; EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021; 385(16): 1451-1461, https://doi.org/10.1056/NEJ-Moa2107038.
10. Solomon S.D., McMurray J.J.V., Claggett B., de Boer Rudolf A., DeMets D., Hernandez A.F., Inzucchi S.E., Kosiborod M.N., Lam Carolyn S.P., Martinez F., Shah S.J., Desai A.S., Jhund P.S., Be-lohlavek J., Chiang C.-E., Borleffs C.J.W., Comin-Colet J., Dobrea-nu D., Drozdz J., Fang J.C. Alcocer-Gamba M.A., Al Habeeb W., Han Y., Cabrera Honorio J.W., Janssens S.P., Katova T., Kitakaze M., Merke-ly B., O'Meara E., Saraiva J.F.K., Tereshchenko S.N., Thierer J., Vadu-ganathan M., Vardeny O., Verma S., Pham V.N., Wilderang U., Zao-zerska N., Bachus E., Lindholm D., Petersson M., Langkilde A.M.; DELIVER Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022; 387(12): 1089-1098, https://doi.org/10.1056/ NEJMoa2206286.
11. Poon S., Leis B., Lambert L., MacFarlane K., Anderson K., Blais C., Demers C., Ezekowitz J.A., Hawkins N.M., Lee D.S., Moe G., Sand-hu R.K., Virani S.A., Wilton S., Zieroth S., McKelvie R. The state of heart failure care in Canada: minimal improvement in readmissions over time despite an increased number of evidence-based therapies. CJC Open 2022; 4(8): 667-675, https://doi.org/10.10Wj. cjco.2022.04.011.
12. Crum A., Zuckerman B. Changing mindsets to enhance treatment effectiveness. JAMA 2017; 317(20): 2063-2064, https://doi. org/10.1001/jama.2017.4545.
13. Krowczynska D., Jankowska-Polanska B. Nurses as educators in the comprehensive heart failure care programme — are we ready for it? Nurs Open 2020; 7(5): 1354-1366, https://doi. org/10.1002/nop2.507.
14. Dalfo-Pibernat A., Duran X., Garin O., Enjuanes C., Calero Molina E., Hidalgo Ouiros E., Cladellas Capdevila M., Rebaglia-to Nadal O., Dalfo Baque A., Comin-Colet J. Nursing knowledge of the principles of self-care of heart failure in primary care: a multicentre study. Scand J Caring Sci 2020; 34(3): 710-718, https://doi. org/10.1111/scs.12775.
15. Краием Н., Поляков Д.С., Фомин И.В., Виноградова Н.Г., Ва-ликулова Ф.Ю., Вайсберг А.Р., Бадин Ю.В., Щербинина Е.В. Динамика распространенности хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета в Нижегородской области с 2000 по 2017 год. Кардиология 2018; 58(2S): 25-32, https://doi.org/10.18087/ cardio.2439. Kraiem N., Polyakov D.S., Fomin I.V., Vinogradova N.G., Valikulova F.Yu., Vaysberg A.R., Badin Yu.V., Shechrbinina E.V. Time-related changes in prevalence of chronic heart failure and diabetes mellitus in Nizhny Novgorod region between 2000 and 2017. Kardiolo-giia 2018; 58(2S): 25-32, https://doi.org/10.18087/cardio.2439.
16. Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Фомин И.В. и др. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН (ЭПОХА-ХСН). Журнал сердечная недостаточность 2003; 4(1): 17-28. Mareev V.Yu., Belenkov Yu.N., Ageev F.T., Fomin I.V. et al. The first results of Russian epidemi-ological studies with CHF (EPOCHA-CHF). Zhurnal serdechnaya nedostatochnost' 2003; 4(1): 17-28.
17. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Бадин Ю.В., Поляков Д.С., Даниелян М.О., Артемьева Е.Г., Маленкова В.Ю., Порошина Е.А., Смирнова Е.А., Тарловская Е.И., Щербинина Е.В., Якушин С.С. Современный образ пациента с ХСН в Европейской части Российской Федерации (госпитальный этап). Журнал сердечная недостаточность 2011; 12(5): 255259. Belenkov Yu.N., Mareev V. Yu., Ageev F.T., Fomin I.V., Badin Yu.V.,
Polyakov D.S., Danielyan M.O., Artem'eva E.G., Malenkova V. Yu., Po-roshina E.A., Smirnova E.A., Tarlovskaya E. I., Shcherbinina E.V., Yakushin S.S. Modern character of CHF patients in the European part of the Russian Federation (hospital stage). Zhurnal serdechna-ya nedostatochnost' 2011; 12(5): 255-259.
18. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Бадин Ю.В., Поляков Д.С., Даниелян М.О., Артемьева Е.Г., Маленкова В.Ю., Порошина Е.А., Тарловская Е.И., Смирнова Е.А., Якушин С.С., Щербинина Е.В. Истинная распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации (исследование ЭПОХА, госпитальный этап). Журнал сердечная недостаточность 2011; 12(2): 63-68. Belenkov Yu.N., Mareev V.Yu., Ageev F.T., Fomin I.V., Badin Yu.V., Polyakov D.S., Danielyan M.O., Artem'eva E.G., Malenkova V.Yu., Poroshina E.A., Tarlovskaya E.I., Smirnova E.A., Yakushin S.S., Shcherbinina E.V. The true prevalence of CHF in the European part of the Russian Federation (EPOCH study, hospital stage). Zhurnal serdechnaya nedostatochnost' 2011; 12(2): 63-68.
19. ХСН-2022. Реальная клиническая практика и наши приоритеты. Пленарное заседание "Новости ХСН — новые исследования и новые перспективы". Шляхто Е.В. Российский национальный конгресс кардиологов. 29 сентября — 01 октября. Казань.
20. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Беграмбекова Ю.Л., Васюк Ю.А., Гарганеева А.А., Гендлин Г.Е., Глезер М.Г., Готье С.В., Довженко Т. В., Кобалава Ж.Д., Козиолова Н.А., Коротеев А.В., Мареев Ю.В., Овчинников А.Г., Перепеч Н.Б., Тарловская Е.И., Чесникова А.И., Шевченко А.О., Арутюнов Г. П., Беленков Ю.Н., Га-лявич А.С., Гиляревский С.Р., Драпкина О.М., Дупляков Д.В., Лопатин Ю.М., Ситникова М.Ю., Скибицкий В.В., Шляхто Е.В. Клинические рекомендации ОССН — РКО — РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология 2018; 58(6S): 8-158, https://doi.org/10.18087/cardio.2475. Mareev V.Yu., Fomin I.V., Ageev F.T., Begrambekova Yu.L., Vasyuk Yu.A., Garganeeva A.A., Gendlin G.E., Glezer M.G., Gautier S.V., Dovzhenko T.V., Ko-balava Z.D., Koziolova N.A., Koroteev A.V., Mareev Yu.V., Ovchin-nikov A.G., Perepech N.B., Tarlovskaya E.I., Chesnikova A.I., Shevchenko A.O., Arutyunov G.P., Belenkov Yu.N., Galyavich A.S., Gi-lyarevsky S.R., Drapkina O.M., Duplyakov D.V., Lopatin Yu.M., Sitniko-va M.Yu., Skibitsky V.V., Shlyakhto E.V. Russian heart failure society, Russian society of cardiology. Russian scientific medical society of internal medicine guidelines for heart failure: chronic (CHF) and acute decompensated (ADHF). Diagnosis, prevention and treatment. Kardi-ologiia 2018; 58(6S): 8 158, https://doi.org/10.18087/cardio.2475.
21. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность; 2020. Ministry of health of the Russian Federation. Klinicheskie rekomendatsii. Khronicheskaya serdechnaya nedostatochnost' [Clinical recommendations. Chronic heart failure]; 2020.
22. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (утверждены конференцией ОССН 15 декабря 2003 года). Журнал сердечная недостаточность 2003; 7(1): 3-58. National recommendations of the VNOKand OSSN on the diagnosis and treatment of CHF (approved by the conference of the OSSN on December 15, 2003). Zhurnal serdechnaya nedostatochnost' 2003; 7(1): 3-58.
23. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Мареев Ю.В., Овчинников А.Г., Беленков Ю.Н., Васюк Ю.А., Галявич А.С.,
Гарганеева А.А., Гиляревский С.Р., Глезер М.Г., Козиолова Н.А., Коц Я.И., Лопатин Ю.М., Мартынов А.И., Моисеев В.С., Ревишви-ли А.Ш., Ситникова М.Ю., Скибицкий В.В., Соколов Е.И., Сторо-жаков Г.И., Фомин И.В., Чесникова А.И., Шляхто Е.В. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года, на Правлении ОССН 31 марта 2013 и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 года. Журнал сердечная недостаточность 2013; 14(7): 379-472. Mareev V.Yu., Ageev F.T., Arutyunov G.P., Koroteev A.V., Mareev Yu.V., Ovchinnikov A.G., Belenkov Yu.N., Vasyuk Yu.A., Galyav-ich A.S., Garganeeva A.A., Gilyarevskiy S.R., Glezer M.G., Koziolova N.A., Kots Ya.I., Lopatin Yu.M., Martynov A.I., Moiseev V.S., Revishvili A.Sh., Sit-nikova M.Yu., Skibitskiy V.V., Sokolov E.I., Storozhakov G.I., Fomin I.V., Chesnikova A.I., Shlyakhto E.V. National recommendations of the OSSN, RKO and RNMOT on the diagnosis and treatment of CHF (fourth revision). Approved at the OSSN Congress on December 7, 2012, at the OSSN Board on March 31, 2013 and the RKO Congress on September 25, 2013. Zhurnal serdechnaya nedostatochnost' 2013; 14(7): 379-472.
24. Ishwaran H. Variable importance in binary regression trees and forests. Electron J Stat 2007; 1: 519-537.
25. Zinman B., Wanner C., Lachin J.M., Fitchett D., Bluhm-ki E., Hantel S., Mattheus M., Devins T., Johansen O.E., Woer-le H.J., Broedl U.C., Inzucchi S.E.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-2128, https://doi. org/10.1056/NEJMoa1504720.
26. Wiviott S.D., Raz I., Bonaca M.P., Mosenzon O., Kato E.T., Cahn A., Silverman M.G., Zelniker T.A., Kuder J.F., Murphy S.A., Bhatt D.L., Leiter L.A., McGuire D.K., Wilding J.P.H., Ruff C.T., Gause-Nilsson I.A.M., Fredriksson M., Johansson P.A., Langkilde A.-M., Saba-tine M.S.; DECLARE-TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2019; 380(4): 347357, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1812389.
27. De Frutos F., Mirabet S., Ortega-Paz L., Buera I., Darnes S., Farre N., Perez B., Adelino R., Bascompte R., Perez-Rodon J., Aparicio X., Sutil-Vega M., Soto A., Faraudo M., Cainzos-Achirica M., Mani-to N. Management of heart failure with reduced ejection fraction after ESC 2016 heart failure guidelines: the Linx registry. ESC Heart Fail 2020; 7(1): 25-35, https://doi.org/10.1002/ehf2.12567.
28. Burnett H., Earley A., Voors A.A., Senni M., McMurray J.J., Deschaseaux C., Cope S. Thirty years of evidence on the efficacy of drug treatments for chronic heart failure with reduced ejection fraction: a network meta-analysis. Circ Heart Fail 2017; 10(1): e003529, https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003529.
29. Komajda M., Böhm M., Borer J.S., Ford I., Tavazzi L., Pan-naux M., Swedberg K. Incremental benefit of drug therapies for chronic heart failure with reduced ejection fraction: a network meta-analysis. Eur J Heart Fail 2018; 20(9): 1315-1322, https://doi. org/10.1002/ejhf.1234.
30. Виноградова Н.Г., Поляков Д.С., Фомин И.В. Риски повторной госпитализации пациентов с ХСН при длительном наблюдении в специализированном центре лечения ХСН и в реальной клинической практике. Кардиология 2020; 60(3): 59-69. Vinogradova N.G., Polyakov D.S., Fomin I.V. The risks of re-hospi-talization of patients with heart failure with prolonged follow-up in a specialized center for the treatment of heart failure and in real clinical practice. Kardiologiia 2020; 60(3): 59-69.
31. Bozkurt B., Coats A.J.S., Tsutsui H., Abdelhamid C.M., Ada-mopoulos S., Albert N., Anker S.D., Atherton J., Böhm M., Butler J., Drazner M.H., Michael Felker G., Filippatos G., Fiuzat M., Fonarow G.C., Gomez-Mesa J.E., Heidenreich P., Imamura T., Jankows-ka E.A., Januzzi J., Khazanie P., Kinugawa K., Lam C.S.P., Matsue Y., Metra M., Ohtani T., Francesco Piepoli M., Ponikowski P., Rosa-no G.M.C., Sakata Y., Seferovic P., Starling R.C., Teerlink J.R., Varde-ny O., Yamamoto K., Yancy C., Zhang J., Zieroth S. Universal definition and classification of heart failure: a report of the heart failure society of America, heart failure association of the European society of cardiology, Japanese heart failure society and writing committee of the universal definition of heart failure: endorsed by the Canadian heart failure society, heart failure association of India, cardiac society of Australia and New Zealand, and Chinese heart failure association. Eur J Heart Fail 2021; 23(3): 352-380, https://doi. org/10.1002/ejhf.2115.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
И.В. Фомин, д.м.н., заведующий кафедрой госпитальной терапии и общей врачебной практики им. В.Г. Вогралика ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород;
Д.С. Поляков, д.м.н., доцент кафедры терапии и кардиологии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород; А.Р. Вайсберг, к.м.н., доцент кафедры терапии и кардиологии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород. Для контактов: Вайсберг Александра Рудольфовна, e-mail: [email protected]
