CC BY
18
новится трудным или даже невозможным. Таким образом, заранее принять правильные решения, не ставя под угрозу выгоды технологического прогресса, сложно, если вообще возможно. Кроме того, нельзя недооценивать политические решения, так как, по мнению автора, государственные органы должны активнее участвовать в процессах регулирования технологического развития.
Таким образом, на основе ДВ выработать «правильную» этику, чтобы запрограммировать автомобили или принять законодательство, невозможно. Однако ДВ важна как основа, на которой формируются подходы к моральной оценке действий БА и разрабатывается этика.
Е.Г. Гребенщикова
2019.01.004. САСКИН З.Д., ДЖОРДАНО Дж.Дж. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГОЛОВЫ: «ГОЛОВНОЕ ПРЕСТУПЛЕНИЕ»? ОБЗОР ЭТИЧЕСКИХ И ПРАВОВЫХ ВОПРОСОВ. SUSKIN Z.D., GIORDANO J.J. Body-to-head transplant; a «caputal» crime? Examining the corpus of ethical and legal issues // Philosophy, ethics, and humanities in medicine. - 2018. - Vol. 13, N 1. - In press. -Mode of access: https://doi.org/10.1186/s13010-018-0063-2
Ключевые слова: пересадка головы; нейроэтика; биоэтика; трансплантация; глобальная этика; нейрохирургия.
Авторы, сотрудники американских университетов, рассматривают этические и правовые проблемы, возникающие в трансплантологии, в частности с планами итальянского нейрохирурга пересадить человеческую голову.
Итальянский нейрохирург С. Канаверо (S. Canavero) планирует осуществить первую пересадку головы в 2019 г. в Китае. Эта процедура подразумевает соединение тела донора с головой реципиента. С. Канаверо считает себя первооткрывателем нового направления в трансплантологии, а саму процедуру полагает рискованной, необычной операцией. Американский биоэтик А. Каплан (A. Caplan) назвал трансплантацию головы «чушью с научной точки зрения» и «пустой новостью». Целый номер «Американского биоэтического журнала. Нейронауки»1 посвящен проблеме транс-
1 AJOB Neuroscience. - 2017. - Vol. 8, N 4.
плантации головы и наполнен научным и этическим скепсисом в отношении этой идеи.
Операция, предложенная С. Канаверо, крайне сложна: необходимо сохранить церебральное кровоснабжение головы реципиента, чтобы не допустить смерть мозга от гипоксии; требуется тщательное восстановление связей спинного мозга, чтобы сохранить неврологические функции, важные для выполнения автоматических функций тела и связи с мозгом, которые, как многие считают, жизненно важны для «телесного сознания». Реципиенту также потребуется пожизненная иммуносупрессивная терапия. В связи со всеми этими трудностями возникает множество этических и юридических вопросов, требующих особого внимания.
В 2017 г. в США было осуществлено 2853 операции по трансплантации органов, более 115 тыс. человек состоят в листе ожидания органов. Считается, что один донор предоставляет органы восьми реципиентам. Возникает вопрос: имеет ли право один реципиент получить все органы донора, если органы одного донора можно распределить между несколькими реципиентами и спасти еще, например, семь жизней? В настоящее время не определены критерии донорства нескольких органов или всего тела целиком. Нужно ли создавать критерии и обоснования для нового типа листов ожидания органов?
Стоимость операций по трансплантации очень высока, например цена самой распространенной операции - пересадки почки -400 тыс. долл. Для пересадки головы потребуется произвести 80 операций, стоимость которых составит от 10 до 100 млн долл. Не следует ли истратить эти ресурсы на проведение большего числа операций и / или разработку синтетических органов, чтобы решить проблему их дефицита?
По словам С. Канаверо, эта операция будет иметь большую ценность в научном плане: она может стать источником важной информации о нейрологической трансплантации, связи мозга и тела и о способах поддержки мозга вне тела. Можно ли инвестировать средства в получение подобной информации? И что делать, если операция по пересадке головы получит частное финансирование? Национальный законодательный акт по трансплантации органов США (National Organ Transplant Act), принятый в 1984 г., запрещает продажу и покупку органов. Но сегодня в связи с рос-
том дефицита органов развернулись горячие споры вокруг ограничений, накладываемых подобными законами. Станет ли операция по пересадке головы причиной усиления дефицита органов или, напротив, будет способствовать его преодолению? И, принимая во внимание чрезмерную стоимость этой операции, можно предположить, что она будет доступна только богатым людям. Следует ли в связи с этим участникам Единой сети по обмену органами (United Network for Organ sharing - UNOS) подумать о разработке правил, которые гарантировали бы, чтобы доступность и совместимость органов находились вне зависимости от социоэкономиче-ского статуса реципиента?
Согласно принципам Бельмонтского доклада1 об обращении с испытуемыми в ходе биомедицинских исследований, исследование должно быть обосновано, иметь шансы на успех, риски должны быть минимизированы и испытуемый должен предоставить адекватное информированное согласие. Исследованиям с участием человека должны предшествовать исследования на животных. Между тем пока нет достаточных свидетельств в пользу операции по пересадке головы с точки зрения распределения пользы, обременения и альтернативных способов лечения.
По этой причине С. Канаверо опирается на необходимость информированного согласия. Пациенты, страдающие заболеваниями, угрожающими жизни, должны иметь возможность пользоваться достижениями экспериментальной медицины и располагать минимальной (или даже полной) информацией, включающей и информацию о том, что последствия неизвестны. Многие считают, что переложение ответственности на пациента при получении информированного согласия необоснованно, так как риски (смерть или продолжительные страдания) слишком велики, в то время как обретение благ, являющихся целью операции, маловероятно, если не невозможно. Может ли пациент дать согласие на то, чтобы его убили? Авторы считают, что реципиент может дать согласие на свою смерть по трем причинам. Во-первых, реципиент ставит своей целью не умереть, а временно быть помещенным в состояние, при котором функции тела будут прерваны и потребуется полное
1 Бельмонтский доклад содержит этические принципы и рекомендации по защите человека при проведении исследования (1979). - Прим. реф.
поддержание жизни. Во-вторых, можно использовать исключение: принудительная эвтаназия в настоящее время незаконна, но для нее существует моральное основание и она может быть включена в медицинские процедуры. В-третьих, прекращение функций тела в процедурном аспекте требуется для достижения успешных результатов при пересадке головы.
Как бы отнеслись к операции по пересадке головы, если бы С. Канаверо провел ее в США? Юрист Н. Фарахани (N. Farahany) утверждает, что «по-видимому, активная эвтаназия - это самое мягкое определение операции, при которой производится обезглавливание». Однако это определение можно считать ошибочным по нескольким причинам. Во-первых, донора нельзя считать убитым, так как признается тот факт, что его мозг погиб еще до операции. Во-вторых, деятельность органов реципиента останавливается лишь на некоторый период времени (что свойственно и для других медицинских процедур), а смерть может рассматриваться как ненамеренное и нежелательное последствие (что также возможно в случае иных медицинских процедур).
Какими будут последствия операции для реципиента? Можно представить пробудившегося после операции реципиента, смотрящего на незнакомое тело и задающего те же вопросы, что и творение Франкенштейна: «Кем я был, чем я занимался, откуда я пришел и куда шел» (с. 3)? Какова будет персональная идентичность реципиента: та, что была у него до операции, или сохранится врожденное самоощущение донора; а может быть, возникнет субъективный опыт какого-то третьего рода? Чтобы ответить на эти вопросы, пациент должен сохранить не только жизнь, но и сознание, память о своем прошлом телесном опыте и способность ком-муницировать. Потерю памяти реципиентом следует принимать во внимание как первостепенный риск при пересадке головы, при которой может возникнуть гипоксия мозга и гиппокампа, наиболее уязвимого к гипоксической травме.
Как же идентифицировать кого-то, кто потерял память? В настоящее время используются два метода идентификации: физический и функциональный. Физическая идентификация проводится с помощью ДНК-анализа, но не является окончательной, так как 99,99% ДНК близнецов идентичны. А. Роджерс (A. Rogers) полагает, что закон применяет функциональный «нейроцентриче-
ский» взгляд на идентичность1. Он использует пример с соединенными близнецами (две головы и одно тело), чтобы показать, что в этом случае правительство различает двух людей с различными идентичностями и правами на самоопределение.
Если же оба эти метода - физический и функциональный -не кажутся достаточными, реципиента следует считать (с точки зрения закона) той же личностью, которой он был до операции, и следовать другим представлениям об идентичности личности, как, например, при потере памяти. Во-первых, правовая система должна дать точное определение идентичности. Во-вторых, идентичность следует установить до операции по пересадке головы. Для этого потребуется, чтобы реципиент дал согласие сохранить свою идентичность (признавая уже взятые на себя обязательства и принимая новое ДНК); реципиент никоим образом не несет ответственности за гражданские, уголовные, контрактные обязательства донора; представители здравоохранения и семья должны отказаться от любых претензий на тело донора.
Новое тело может оказаться совершенно необычным опытом, отличающимся от опыта, который испытывали люди при пересадке лица или руки. С. Канаверо полагает, что использование виртуальной реальности может помочь реципиенту адаптироваться к будущему телу при подготовке к операции.
С. Канаверо собирается провести операцию в Китае, культура, этика, законы которого значительно отличаются от американских и европейских. В этой стране фиксируются нарушения прав человека и не учитываются риски пациентов при проведении биомедицинских исследований. Между тем авторы, пишущие об этом, не задаются вопросом, применимы ли модели ответственного проведения исследования, информированного согласия и нейроэтиче-ские принципы, лежащие в их основании, к проведению исследований в Китае?
Среди последствий операции по пересадке головы в Китае может быть не только вред для пациента, но и проблемы исследовательского и медицинского туризма. Важно принимать во внимание и возможность «утечки умов» - ученых и врачей из консерва-
1 Evolution of ethical debate on face transplantation / Kiwanuka H., Bueno E.M., Diaz-Siso J.R., Sisk G.C., Lehmann L.S., Pomahac B. // Plastic and reconstructive surgery. - 2013. - Vol. 132, N 6. - P. 1558-1568.
тивных стран, которые хотели бы работать в стране, где действуют более гибкие правила и законы профессиональной этики.
Что же произойдет, если операция С. Канаверо будет успешной? Очевидно, что научное, медицинское и этическое сообщества не в полной мере оценивают глобальную взаимосвязь (и последствия), связь их поля действия и всего человечества и в решении сложных вопросов пытаются применить национальные и культурные узкие рамки для всего мира. Такая позиция может иметь весьма серьезные последствия: науки о мозге могут замедлить свое развитие, положительные результаты для пациентов будут игнорироваться, связанные друг с другом сообщества не будут подготовлены для совместной работы.
Чтобы идея пересадки головы не была «обезглавлена», С. Канаверо и те, кто его поддерживает, должны хорошо подготовиться к ней: провести всесторонние дискуссии, предпринять продуманные меры, разработать принципы относительно того, когда и при каких условиях подобная операция может быть проведена безопасно. Требуются также новые исследования на животных и независимая экспертиза этих исследований.
Р.Р. Белялетдинов
