CC BY
196
Матчин А.А.
100 ЛЕТ СТЕБЕЛЬЧАТОЙ КОЖНОЙ ПЛАСТИКЕ ПО МЕТОДУ В.П. ФИЛАТОВА
100 ЛЕТ СТЕБЕЛЬЧАТОЙ КОЖНОЙ ПЛАСТИКЕ ПО МЕТОДУ В.П. ФИЛАТОВА
Матчин А.А. УДК: 616.5-089.844-057.4
Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург
100 YEARS STALKED DERMEPENTHESIS METHOD BY VP FILATOV
Matchin A.A.
Знаменательной датой отечественной медицины является 9 сентября 1916 г., когда выдающийся офтальмолог академик Владимир Петрович Филатов впервые произвел операцию образования стебельчатого кожного лоскута для устранения тотального дефекта нижнего века после удаления раковой опухоли (рис. 1). Пересадка закончилась полным успехом. В.П. Филатов 21 ноября продемонстрировал больного в Одесском офтальмологическом обществе. В 1917 г. в журнале «Вестник офтальмологии» им опубликована работа «Пластика на круглом стебле». За рубежом до 1935 г. о стебле Филатова не упоминалось вообще; его открытие приписывалось английскому хирургу H.D. Gillies, который описал варианты его применения в 1918 г., но впоследствии он признал приоритет В.П. Филатова. Предложенный В.П. Филатовым метод долго не находил широкого применения в хирургической практике не только в зарубежных странах, но и в Советском Союзе. Вторую работу о стебле В.П. Филатов опубликовал только в 1921 г. В 1924 г. вышла работа Ю.Ю. Джанелидзе «Пересадка кожи с помощью длинных трубчатых ножек».
В последующих работах В.П. Филатов и офтальмохирурги показали, что стебель в офтальмологической практике может применяться для устранения рубцовых выворотов век или их дефектов, может быть полезен для закрытия полости глазницы после удаления опухоли. Предлагалось использовать стебель, сформированный в области лба, для переноса века со слепого глаза на зрячий, у которого имеется полный или частичный дефект века.
Офтальмохирурги стали широко использовать классический круглый стебель и микростебель, сформированный в области виска, шеи, груди, на внутренней поверхности плеча. Остростебельчатая блефаропластика позволяла в два этапа заместить дефекты век. Применялся острый микростебель размером
2,5-4,5 X 1-1,5 см, сформированный, как правило, на верхнем веке, для устранения дефекта нижнего века, и острый стебель, сформированный в области виска.
Вместе с тем блефаропластика стебельчатым лоскутом, несмотря на широкое применение, имеет существенные недостатки, обусловленные техническими погрешностями и ошибками при образовании стебля, сроками миграций, недостаточной тренировкой или грубым обращением с тканями. Все это приводило к таким осложнениям, как расхождение швов, образование и нагноение гематом, частичный или полный некроз ножки стебля и др. Недостатком микростебля является малый объем его кожного материала при устранении сочетанных дефектов и деформаций век.
По идее Филатова круглый стебель служил для того, чтобы на конце его, как на подвижной и длинной ножке, выкроить определенной величины лоскут для закрытия того или иного дефекта, при этом сам круглый стебель для пластики им не использовался. Последующие клинические наблюдения показали, что круглый стебель, распластанный на конце или даже на более значительном его протяжении, может служить надежным пластическим материалом для закрытия любого дефекта и формирования любого органа. Особенно ценным было то, что круглый стебель мог быть перенесен с одного места на другое. Это давало возможность брать материал для пластики в любом отделе человеческого тела с высокой гарантией полного приживления. Многие хирурги стали избегать использовать большие лоскуты на конце стебля и стали пользоваться самим распластанным стеблем для замещения дефектов.
Уже через десять лет на Втором Все-украинском съезде хирургов Е.Ю. Крама-ренко и П.М. Преображенский сообщили о 136 клинических наблюдениях применения круглого стебля Филатова, проведенных 56-ю отечественными хирургами.
Рис. 1. Академик Владимир Петрович Филатов
При формировании стебля по методу В.П. Филатова в послеоперационном периоде иногда наблюдалось прорезывание или расхождение швов, как на самом стебле, так и на донорской почве, особенно у ножек стебля в месте перехода стебля в материнскую почву. В связи с этим во время Великой Отечественной войны и в послевоенном периоде в различных эвакогоспиталях и челюстно-ли-цевых клиниках было разработано около 20 модификаций способа формирования стебля, усовершенствованы методики формирования ножек стебельчатого лоскута, отработаны сроки миграции ножек стебля. Предложенные модификации позволяли устранить соприкосновение линий швов стебля с поверхностью тела, уменьшить натяжение краев раны около ножек стебля. Несовпадение линии швов на донорской почве и самом стебле предупреждало появление мацерации кожи и инфицирования в этой области.
Была усовершенствована техника формирования стебельчатого лоскута на
Матчин А.А.
100 ЛЕТ СТЕБЕЛЬЧАТОЙ КОЖНОЙ ПЛАСТИКЕ ПО МЕТОДУ В.П. ФИЛАТОВА
различных участках тела в зависимости от особенностей каждой клинической ситуации: на верхней конечности (плечо, предплечье, передне-наружная поверхность локтевого сгиба), на груди, спине, шее и на передне-боковой поверхности туловища. Место формирования зависело от величины и расположения изъяна, от необходимого количества подкожной жировой клетчатки, от свойств кожи (цвет, волосистость) и др.
В целях сокращения сроков устранения обширных сочетанных обезображиваний лица и шеи в клиниках стали применяться фигурные стебли Т-образной и веретенообразной формы, при этом пластическим материалом являлся сам филатовский стебель. Широкое использование стебля подкупало хирургов малотравматичностью вмешательства и высокой пластичностью тканей стебля, что позволяло создавать из него все сложные по строению органы.
Были проведены многочисленные исследования биологического влияния пересаженного стебельчатого лоскута на ткани лица и шеи, изучены метаболические процессы, кровоснабжение, восстановление чувствительности в стебельчатых трансплантатах кожи на различных этапах пластики.
В годы Великой Отечественной войны и послевоенные годы потребность выполнения в восстановительных и реконструктивных операциях при огнестрельных ранениях и их последствиях была обусловлена все более и более возрастающим применением артиллерийского огня по сравнению с оружейным. Это привело к увеличению ранений, образующихся при разрыве артиллерийских снарядов, бомб, гранат, мин с их большой площадью поражения, сопровождающихся обширными дефектами мягких тканей и костей лицевого скелета.
Энтузиастом лечения челюстно-ли-цевых ранений и их последствий с применением филатовского стебля стал профессор А.Э. Рауэр и его ученики. Придя в клинику челюстно-лицевой хирургии Центрального государственного института травматологии и ортопедии в 1924 г., он вложил в развитие восстановительной хирургии весь свой творческий талант, большую инициативу и внес много оригинального. В клинике было заготовлено более 1500 филатовских стеблей, которые использовали для нескольких тысяч операций.
За столетие метод завоевал прочные позиции в восстановительной хирургии лица для закрытия различных
дефектов носа, щек, губ, подбородка, неба. Успешно применялась пластика для устранения обширных сквозных дефектов дна полости рта, передней стенки глотки и пищевода (рис. 2-5). Детально разработана пластика твердого неба с пересадкой через щеку, а также закрытие дефектов ее однослойным и двухслойным филатовским лоскутом из области грудной клетки. О восстановлении языка филатовским стеблем сообщали Н.М. Михельсон и И.Л. Лившиц. Филатовский стебель применялся при лечении анкилоза височно-нижне-челюстного сустава. Результаты лечения этого контингента больных опубликованы в монографиях, журнальных статьях и многочисленных диссертационных исследованиях, выходивших из различных клиник страны.
Стебельчатая пересадка кожи успешно использовалась на туловище и конеч-
ностях при последствиях травм, ожогов, отморожений и некоторых заболеваний. Так, С.П. Вилесов для замещения обширных раневых дефектов, длительно незаживающих ран и трофических язв на нижней конечности после огнестрельных ранений, повреждений мирного времени, ожогов и отморожений произвел 157 стебельчатых пересадок кожи у 148 больных. При этом средний срок существования длительно незаживающих ран (язв) на нижней конечности составлял 22,6 месяца. Филатовская пересадка кожи в среднем потребовала 3,9 месяца и почти во всех случаях закончилась выздоровлением. Только у 4 пациентов (2,5%) не достигнуто полного заживления ран. Успешно использовали филатовский стебель при комбинированной реконструкции пальцев кисти В.В. Азолов и соавт. (2010), Н.М. Александров и соавт. (2012). При комплексном лечении хрони-
Рис. 2. Больной с дефектом передней стенки глотки и пищевода после удаления гортани. Заготовленный филатовский стебель в левой дельтопекторальной области
Рис. 3. Миграция латеральной ножки фила-товского стебля к дефекту глотки и пищевода
Рис. 4. Миграция медиальной ножки стебля к краю дефекта
Рис. 5. Дефект полностью устранен тканями филатовского стебля
121
И С Т О Р И Я М Е Д И Ц И Н Ы
Матчин А.А.
100 ЛЕТ СТЕБЕЛЬЧАТОЙ КОЖНОЙ ПЛАСТИКЕ ПО МЕТОДУ В.П. ФИЛАТОВА
ческого остеомиелита голени А.Б. Зайцев и В.Н. Митрофанов (2012) применили филатовский стебель для устранения рубцовой деформации передневнутрен-ней поверхности голени с обнажением сухожилий и большеберцовой кости. Средние размеры замещаемых дефектов составили 36,9 ± 9,2 см2. Достигнуто стойкое купирование хронического воспаления, нормализована функция пораженного сегмента конечности и организма в целом, сокращено количество обострений процесса и увеличена продолжительность ремиссий.
Научно обработанный материал докладывался на заседаниях научных обществ и многочисленных конференциях. Так, в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии 19-20 сентября 1967 г. прошла научная конференция, посвященная 50-летию филатовского стебля, на которой были представлены 53 доклада, показавшие триумфальное шествие филатовского стебля. Выступая на этой конференции, лауреат Ленинской премии профессор Ф.М. Хитров указал: «трудно найти хирурга, который не пережил бы радостных и счастливых минут при завершении восстановительных операций по устранению самых сложных дефектов филатовским стеблем» (1969).
За годы Великой Отечественной войны и в послевоенный период пластика филатовским стеблем получила небывало широкое распространение. Были укорочены сроки начала пластики после огнестрельного ранения, упрощены и видоизменены способы восстановления различных отделов лица (носа, твердого неба, нижней части лица).
В ряде случаев одним стеблем удавалось закрыть несколько изъянов лица, что сокращало сроки лечения. Стебель Филатова стал использоваться для замещения не только мягких тканей лица, но и опорных — верхней челюсти, скуловой области и нижнеглазничного края. Лоскут нашел применение для восстановления не только пассивных или относительно пассивных тканей лица, но и активных участков - губ и языка.
Одна из самых трудных глав восстановительной хирургии лица — ринопластика после опубликования Филатовым своего способа привлекла внимание многих отечественных хирургов.
Уже через год, в 1918 году появилось первое сообщение В.Н. Новикова о ринопластике филатовским стеблем, который он назвал «русским способом ринопластики».
Большой вклад в развитие ринопластики был сделан выдающимся хирургом современности профессором А.А. Лимбергом.
Он использовал способ Филатова не только для формирования носа оригинальным способом из Т-образного стебля, но также применил его для перемещения части ушной раковины к частичному дефекту носа.
Разработкой способов формирования носа из филатовского стебля успешно занимались профессор А.Э. Рауэр и его ближайшие помощники и ученики (Н.М. Михельсон, Ф.М. Хитров, Е.В. Груздкова, М.П. Шефтель, Г.В. Кру-чинский).
В основе их предложений лежало стремление на основании клинических и экспериментальных исследований сократить количество этапов ринопластики и разработать методику одновременного формирования всех элементов хрящевого отдела носа. При этом в решении проблемы ринопластики принимали участие не только отдельные лица, но и целые коллективы, именно это обеспечило достижение столь благоприятных результатов.
Методы восстановления искаженных или полностью отсутствующих органов и тканей лица и шеи после перенесенной травмы, воспалительных процессов, врожденных пороков лица с помощью круглого стебля Филатова и его модификаций представлены в монографиях А.Э. Рауэра, Н.М. Михельсона (1954), Ф.М. Хитрова (1954, 1984), Н.М. Михельсона (1962). В данных монографиях описаны практически все возможные варианты дефектов тканей на лице и шее и методы их восстановления с применением круглого стебля В.П. Филатова. Многие операции, разработанные и выполненные Ф.М. Хитровым, являются уникальными и не имеют аналогов в мировой практике (рис. 6).
Последствия травматических повреждений лица и, особенно, при огнестрельных ранениях, а также после выполнения комбинированных хирургических вмешательств по поводу местнораспро-страненного рака головы и шеи, характеризуются обширностью, многообразием и сложностью анатомических нарушений, тяжелыми функциональными расстройствами и, нередко, приводят к инвалидности больных. Устранение таких дефектов и деформаций требует большого количества пластического материала и до 70-х гг. XX столетия, как свидетельствуют приведенные данные, успешно осуществлялось с помощью филатовского стебля. Обладая
Ф. М. X И Т Р О В
доктор медицинских н ау к, процесс oj>
ПЛАСТИЧЕСКОЕ
ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА И ШЕИ ФИЛАТОВСКИМ
СТЕБЛЕМ
*
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИдДАТЕЛЬСГвО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕ?ЛТУРЫ
' М i д г и it I * 9 5*
Рис. 6. Монография Ф.М. Хитрова
уникальными пластическими свойствами, филатовский стебель имеет существенный недостаток - необходимы длительные перерывы между этапами миграции ножек стебля, что значительно удлиняет период реабилитации пациентов при сложных комбинированных дефектах. Использование принципа осевого кровоснабжения тканей, быстрый прогресс микрососудистой восстановительной хирургии привел в 80-х гг. XX столетия к использованию микрохирургии во всех хирургических специальностях, в том числе для устранения обширных дефектов и деформаций тканей головы и шеи после выполнения онкологических операций. Наблюдения показали, что микрососудистая аутотрансплантация тканей имеет существенные преимущества перед пластикой с использованием филатовского стебля, поскольку открывает безграничные возможности получения пластического материла для одномоментного замещения дефектов и обеспечивает сокращение сроков лечения больных с комбинированными дефектами мягких тканей и костей лицевого скелета после удаления злокачественных опухолей, составляющих одну из самых тяжелых категорий больных челюстно-лицевых стационаров.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Матчин Александр Артемьевич e-mail: [email protected]
